孔娟

一、前言

近几年来，“医教结合”这一理念在特殊教育领域逐渐得到普及：2011年4月16日，全国首批特殊教育学校“医教结合”实验基地授牌仪式在华东师范大学隆重举行。2011年6月23日，国家教育体制的改革试点项目“推进医教结合，提高特殊教育水平”在上海启动。该项目是中国142项国家教育体制改革试点项目中唯一一个有关特殊教育的项目。当前的形势告诉我们，实施医教结合，根据残障学生的身心发展规律和实际需求，对残障学生采取有针对性的教育康复，开发潜能，使每一位特殊学生的身心得到全面发展，是贯彻落实党的十七大精神，关注民生，关爱弱势群体，进行和谐社会建设的必然要求。而如何将“医教结合”贯彻到特殊儿童康复中来，是摆在当前教育界、医学界和特殊教育工作者面前的共同课题。

在听力障碍这一领域，“医教结合”即要对听力残疾早期发现、诊断、治疗，充分利用现代医疗技术及设备，把医疗康复、技术器材康复、教育康复工作结合起来。根据聋儿康复教育中的HSL理论，聋儿康复教育理论体系由听觉康复（H）、言语矫治（S）和语言教育（L）三大板块构成。言语矫治是HSL的中间环节，承上启下，也是目前听障儿童最需要的康复训练。嗓音音质问题一直是言语障碍中的一大难题，如何改善听障儿童的嗓音音质这一课题也就开始受到大家的普遍关注。

二、研究现状

（一）嗓音音质的定义和相关声学参数

研究者们就嗓音音质做了大量研究，然而该术语并没有一个被广泛接受的定义，不同的应用领域对嗓音音质的定义是不同的。例如：语言学家用音质来区分音素；歌唱家主要考虑不同音区中的音质；言语病理学家则用气息声、嘶哑声和粗糙声来描述音质。本研究则倾向于言语病理学方面的定义。嗓音音质是一个多维的概念，与嗓音产生过程中的各个方面均有关联，包括嗓音基频和嗓音强度。它主要是由声带振动的形式决定的，同时也与声道的形状和结构有关（包括长度、硬腭的弯形程度、口咽腔的比例等等）。

给嗓音音质下定义是非常困难的。以往，我们对嗓音的评估都采用主观的心理听觉评价。例如将嘶哑程度分为：毛，沙，粗，哑，紧等。在国际上，比较有名的是GRBAS主管听觉评价标准：G（综合型）；R（粗糙型）；B（气息型）；A（无力型）；S（紧张型）。近年来，嗓音科学家们开始采用一种代表喉功能的方式来判断嗓音音质。

黄昭鸣等提出了嗓音的六项具体参数，用于标定正常的、清晰的嗓音音质。这六项参数清楚的说明了嗓音音质的多维属性。

第一项参数是交谈时声带振动的平均频率，即平均言语基频（MSFF），也就是F0，SDF0则表示声带每秒钟振动次数的标准差，听觉感知为音调的高低；第二项参数是最大基频范围（F0 range）。音调缺少变化的嗓音听起来是非常单调无味的；第三项参数是最长声时（MPT），它是指某人深吸气之后持续舒适的发元音/ɑ/的最长时间。最长声时与言语呼吸支持力有直接关系；第四项参数是在不同的F0水平时的最大和最小强度的差值，即嗓音强度的范围；第五项参数是指声带振动的周期性变化，声学上表现为基频微扰（Jitter），同时也会伴随一些细小的幅度差异，即幅度微扰（Shimmer）。它们用于衡量声带振动的规则程度，听觉感知为声音的粗糙声和嘶哑声；第六项参数是噪声能量。谐噪比（HNR），它是嗓音中谐音成分与噪音成分的能量比例。信噪比（SNR），指音源处产生的最大不失真声音信号强度与同时发出噪音强度之间的比率。它们主要用于衡量规则声波的纯度。标准化声门噪声能量（NNE），是指在发音过程中声门漏气所产生的扰动噪声的程度。NNE在区分病理和正常嗓音时更有效，是判定嘶哑轻重的重要指标，直接反映了声带的闭合程度。

目前为止，大多数有关嗓音声学分析的研究方法都是选取以上参数，对数据进行统计学分析（SPSS）。

（二）听障儿童普遍存在的嗓音音质问题

听障儿童主要存在以下嗓音音质问题：（1）嘶哑或粗糙声（hoarse or rough）；（2）气息声（breathy）；（3）声音紧刺（tension）；（4）声颤（tremor）；（5）声音发紧（strain/struggle）；（6）突然失声（sudden interruption of voicing）；（7）复音（diplophonia）。其中，嘶哑声、粗糙声和气息声是在听障儿童中普遍存在的问题。

（三）影响听障儿童嗓音音质改善的因素

1． 发声器官的健康状况。无论是正常儿童，还是特殊儿童，嗓音问题很多是由于发声器官的病理性原因引起的。研究结果显示，1岁以内婴儿以先天性疾病为主，1—3岁幼儿以喉异物、喉乳头状瘤为主，3—14岁一慢性喉炎和声带小结为主。因此，只有在进行过相关的药物治疗、确保发声器官处于正常状态的前提下，后续的康复训练才能取得较好的成效。

2． 助听状态。听障儿童接受教育康复的前提，首先要进行医学康复，对听障儿童进行听力补偿甚至重建，所谓听力补偿就是让他们佩戴助听器，而听力重建则是帮他们植入人工耳蜗。两者原理不同，助听效果也存在着差异。大多数的研究认为人工耳蜗患者的嗓音音质及言语清晰度好于助听器患者。万萍等人曾探讨过这一问题，研究的结果显示：健听组、裸耳听障组、助听器组及人工耳蜗组之间的各项音质参数并不存在显著性差异，它们之间的嗓音音质趋于相似，人工耳蜗与助听器主要影响的是嗓音F0及SDF0，而对其他音质参数影响不大。该研究说明，听障儿童的嗓音音质异常与听力障碍无直接关系，但可能存在间接的关系，如长期的听力障碍使儿童缺乏有效的听觉反馈，导致嗓音的滥用与误用（音调过高、响度过大﹑硬起音等）。

（四）听障儿童嗓音音质的康复治疗方法

黄昭鸣等（1995）使用橡皮制作的声带模型进行实验，研究发现语谱图中较高的泛音主要依赖于声门关闭部分。这个实验奠定了“重读治疗法”的理论根据。

重读治疗法是一种整体性的治疗方法，它能够使嗓音的三大系统达成协调，能够培养和维持舒适的嗓音功能，从而有效地缓解各类嗓音问题。

“重读治疗法”主要由慢板节奏训练、行板节奏训练和快板节奏训练三个部分组成。

慢板节奏训练的目的在于建立正确的平静呼吸方式，促进相关呼吸肌群与发声肌群功能之间的协调。它是通过听见缓慢的吸气声紧接着听见缓慢的呼气声这一过程来进行的。

行板节奏训练可以加强呼吸、发声和构音肌群之间的协调运动，并能增加相应肌群的弹性和灵活性。

快板节奏训练可以用来训练构音器官运动的灵活性。

康复训练过程中，我们也可以通过一系列的声学检查和分析（喉内窥镜、电声门图、声学测量等）进行实时监控和调整。

三、总结

从目前已有的大量研究中，我们可以发现：

（一）研究对象方面，以正常儿童为主，他们在生长发育过程中，经常会出现声嘶这一临床症状，因此，对于声嘶患者的病因及声学分析已经有了较深入的研究。但大多数的研究并没有考虑到特殊儿童，尤其是由于听力障碍引发嗓音问题的特殊儿童，这一局限性由于“医教结合，综合康复”理念的引入正逐渐得到相应的解决，但由于这类嗓音问题的普遍性，他们急需得到社会的关注。

（二）研究内容方面，常见的嗓音音质问题嘶哑声的病因分析以及相关声学参数分析，是大家研究的重点，并已取得了相应的研究成果。但后续的治疗方法的研究还略显薄弱。目前，关于嗓音音质的治疗，除了最基本的医学方法，还需要结合相关的康复训练，重读治疗法行之有效，但具体康复方法及效果的跟踪研究还有待人们去进一步探讨。