陈 奇
一、背景
小潘，男，十岁，独生。母亲怀孕7个月时出现流产症状，妊娠期间无患病和服药记录，足月顺产，一岁半前与正常儿童无显著区别，发育状况良好。一岁半时被发现行为表现异常，三岁时被诊断为重度自闭症，智商无法测定。
小潘有严重的刻板行为表现，由于没有语言，与他人交流困难，这一特征加重了他的固执行为，在他人不满足其意愿时有自伤行为，且强度较大。小潘的父母在外工作，平时由祖辈照顾，祖辈的教养态度较溺爱，对他的要求都尽力满足，因此他养成了挑食的习惯。小潘从3岁开始拒绝食用米饭，在校四年期间从不吃米饭。长期以来他人对小潘的印象就是“他是不吃米饭的”，这种心理暗示也使他认为自己是不吃米饭的。考虑到该学生年龄的增长，身体发育的需要，我们决定对其进行“吃饭”训练。
二、实施过程
（一）初始状况
第一次对小潘进行吃饭训练，训练由两位老师负责。在吃饭之前，老师分别坐在他两侧，一个老师拿着米饭，一个老师拿着菜。训练开始之前，老师告诉他只有吃了饭，才能得到喜欢吃的菜。当老师将第一口饭送到他嘴边时，小潘把头转过去，伸出一只手进行阻挡。老师将他的手抓住，并将他的头扭过来固定住，然后再将饭送到他嘴边，他就伸出另一只手阻挡。老师放开他的手后，他用手攥成拳头猛烈地敲自己的头，并开始哭闹。经过大约5分钟的对峙，小潘吃下了第一口饭，但情绪十分激动，表情痛苦。本次训练，小潘一共吃了两口饭，训练时间为50分钟。
（二）制定干预方案
根据学生第一次训练的情况，我们感到：由于小潘拒食米饭的习惯形成时间长、固执行为的强度大等原因，要改变他的行为习惯需要较长一段时间。基于学生的特点和现状，我们为其制定了个别化干预方案。
第一阶段：强制期
在训练的初始阶段采取强制的行为训练方式，以物质刺激物的呈现为主要方式，目的在于先从行为上改变他不吃米饭的习惯。
第二阶段：平稳期
在使用物质刺激的时候以正刺激为主导，减少负刺激的使用频率。后期，物质刺激逐步向情感刺激转化。
第三阶段：巩固期
在此训练阶段，减少物质刺激的使用频率，大量使用情感刺激，即在儿童出现训练者预期行为时予以情感上的奖励，如：抚摸、拥抱、微笑和口头表扬等。
（三）实施训练
1．强制期（约3星期）
刚开始，小潘的抵触情绪很强烈，在要求得不到满足时出现用拳头敲自己的头，用手掐自己等较强的反抗及自伤行为。老师选择了玩具针筒作为负刺激物（因为小潘害怕打针），告诉他要是不吃饭就给他打针，同时拿着他最喜欢吃的菜（作为正刺激物）并告诉他，吃了饭就可以吃菜。一开始，小潘虽然表现出对针筒的害怕，有躲闪，可一旦老师将饭放到他嘴边，他就开始伸手阻挡。这时，我们一个老师按住他的手，一个老师一手拿针筒，一手将饭送到他嘴边，大约经过4、5个回合，潘才吃下第一口饭。潘吃下第一口饭以后，老师马上把他最喜欢的菜给他。喂第二、第三口饭的难度较第一口小，大约需要1、2个回合。本次吃饭用时40分钟。
在强制前期，主要以负强化物的呈现为主导，负强化的强度在不同时期有差异，训练初期和强制期的中期出现特殊情况时（训练短时终止、情绪状态不好、睡眠差等），负刺激的强度要比平时大。强制中、后期，正刺激和负刺激次数趋于平衡。在训练效果比较明显的前提下，负刺激的呈现次数随训练时间的推移呈下降趋势，而正刺激则相反。此阶段，小潘拒食米饭的情况得到了明显的改观，但行为还没有得到巩固，容易受到外部条件的影响。
2．平稳期（2—3个月）
小潘这天吃饭的时候一直面带微笑，只要老师拿着他喜欢吃的菜他就会很配合地吃饭。吃过大约5口饭，他开始拒绝，但不是强烈反抗，而是看着老师，摇头把勺子抓住，将饭放回饭盒。这个
此阶段，我们逐渐减少负刺激的呈现，让正刺激占主导。但经我们观察发现，在平稳期，潘进餐的情况也不是绝对稳定的，在更换训练者或改变其他训练条件的情况下，他会出现自伤行为、哭闹等情况，这种现象说明其行为还没有得到巩固，只是在一定条件下发生了行为上的改变，而没有在心理上真正接受正确行为。因此在平稳后期，我们基本不再使用负刺激，同时正刺激物也由物质刺激逐步向情感刺激转化，此时的训练由行为的矫正向心理干预过渡，此训练过程，我们称之为情感促进。在一个阶段的情感促进后，我们为了检验训练是否对其心理产生了影响，着手进行了一系列的试验，使之在不同条件下完成同样的要求，如更换训练人员，减少正刺激物等。结果表明，这些因素对潘的影响已经微乎其微，而训练者的情绪表现对其的影响则较大。如其在进餐前被多次表扬，情绪一直处于愉悦状态，其进餐的表现就好一些，反之，则进餐情况不理想。
3．巩固期
老师把放饭和菜的饭盒分别放在小潘的面前，然后让他自己拿勺子，老师坐在他身边，告诉他先吃一口饭，然后再吃一口菜。小潘微笑着舀了一大勺饭送进嘴里，然
三、训练结果
经过为期4个多月的训练，小潘的吃饭情况得到了很大的改善：从不吃米饭到现在可以自己用餐具进餐（基本不挑食）。训练之前，小潘拒绝食用米饭，在被要求食用时会强烈反抗，出现哭闹、自伤等行为。训练后，儿童能自觉食用米饭，自伤行为基本消失，且表现出良好的情绪状态。
从家长的反应看，原先小潘的父母对其不食用米饭的情况已经习惯，没有对他做进一步的要求，因此小潘的训练效果经常有反复（每个星期一或长假以后，小潘就不愿吃米饭或表示拒绝）。经过一个阶段的训练，家长从小潘在家的表现中发现了孩子的变化，于是配合老师在家里也开始对小潘进行吃饭训练，在家长的配合下，小潘在吃饭过程中出现不良的行为明显减少。
四、训练心得
经过一个阶段的训练，总结出如下几个方面的心得：
1．行为干预是手段，心理干预是根本
在儿童不适应行为形成时间长，强度较大的情况下，儿童的行为已转化为心理的定势，必须有强度大于已形成行为的刺激去矫正它。因此开始的训练要有一定的强制性，宜选择强制性的行为矫正。然后再从情感上让他接受该行为，将正确的行为与愉悦的情绪联系起来，最终达到心理干预的目的。这样，才能真正从根本上改变儿童的不适应行为。
2．不同的训练阶段，选择的刺激物有所区别
通过实践我认为在选择刺激物时应遵循的规律为：从负刺激物到正刺激；刺激物的强度由强到弱；刺激形式从物质刺激到情感刺激。负刺激能够减少不适应行为的发生，但产生的负效应较大，可能引起儿童心理上的抵触，且负刺激物强度越大，产生的心理抵触越大。正的物质刺激能够诱发正确行为的产生，促使儿童心理上的愉悦，但也会使儿童产生对刺激物的依赖，一旦条件改变或得不到满足，行为就不能得到控制。情感刺激产生作用的过程比较缓慢，不能得到即时的反应，但效果一旦形成就比较持久。
3．家长与其他教师的配合，训练的效果才会持久
学生有一大部分的时间在家里，学生在校接受的干预训练与家庭教育应该保持相对的一致。如果得不到家长的配合，干预的效果不能很好地巩固，学生的情况容易出现反复，对个别训练的进程产生了不良的影响。因此，个别训练计划争取家长的支持和配合，才能达到事半功倍的效果，训练的效果才会更有效、更持久。
同时，其他老师对他的教育态度也在一定程度上影响了个别训练效果。因此还应取得其他老师的配合，尽量做到教育态度和方法的基本一致。个训教师与其他任课教师经常保持沟通，密切关注儿童的发展变化，才能使训练的效果得到最大程度的巩固。
（作者单位：静安区南阳学校）
