徐秀

一、“医教结合”理念，遵循儿童的特点

儿童区别于成人最大的特点是处在不断的生长发育过程中，这个不断的生长发育过程不仅体现在外表显而易见的躯体生长上，更体现在相对比较隐藏的认知和行为发展中，且不同年龄时期的儿童又具有各自不同的特点。

在整个儿童的生长发育中，有着其基本的发展规律。首先，生长发育是个连续的过程，但各年龄阶段生长发育速度并非等速，具有阶段性。在出生后的第一年和青春期都是生长发育的高峰期，对其快速生长发育更需密切关注，不仅需要保证有充足的营养供给，而且需要丰富的社会环境促进其心理行为发展。尤其是青春期儿童正处于从儿童转向成人的发育阶段，在性发育、内分泌变化及社会心理发育等方面均具有特殊的规律和问题，需要更多的理解和支持。其次，人体各系统器官发育具有不平衡性，如神经系统发育较早，认知行为发展在出生后头几年迅速发展，而机体淋巴免疫系统到儿童期开始生长迅速，于青春期前达到高峰，这也导致了婴幼儿易遭受反复感染。再者，生长发育基本遵循着从上到下、由近及远、由粗到细、由简单到复杂及由低级到高级的一般规律；最后，生长发育具有个体差异性。由于受到遗传和环境的影响，每个儿童的成长道路不会完全相同，有着其各自独特的生长轨迹。

儿童时期既是人一生中最为敏感、脆弱时期，同时也是最具可塑性时期。儿童时期由于机体各个系统器官发育均不成熟，非常容易受到内外环境的影响， 这种影响不仅体现在躯体健康上，对心理行为的发展也会打下深刻的烙印，尤其在大脑发育的关键期。动物研究表明，在脑发育的关键期内，某些脑功能的形成与发展比其他时期更容易，一旦受损失，也表现出更强的康复或补偿能力，如果在该时期内儿童可以获得适宜的刺激，那么，脑功能可以获得较正常的发育，否则将产生永久性损害。而大脑的可塑性概念强调，后天环境和经历仍然可以修饰脑发育状况。研究表明，虽然脑发育的物质基础是有遗传学特征所决定的，但脑的结构和功能在出生后并非一成不变的，它具备在外界环境的刺激下发生结构和功能重塑的巨大潜能。一个经典的研究是，在有玩具的笼子中生长的幼鼠与无玩具、贫瘠环境中生长的幼鼠相比，突触数量明显增加。

因此“医教结合”的理念，是希望通过“医教结合”，让医师和教师互动，教学相长，使教师们也能充分了解儿童生长发育的规律，更好地理解儿童这个独特的群体，从而更好地促进教育行为。就理论上而言，生长发育规律也是教育的基本规律，若不遵循规律，“拔苗助长”、错过“关键期”、“凡事一体化”等等，则均要付出很大代价，如牺牲孩子的时间、快乐与兴趣、儿童潜力的充分发挥等。

二、“医教结合”理念，符合生态系统理论

生态系统理论（the Ecological System Theory）是心理学家布朗芬布伦纳（U Bronfenbrenner）提出的个体发展模型，是现代发展心理的前沿理论之一。强调发展来自于人与环境的相互作用。在生态系统模型中将儿童生活的环境并与之相互作用的不断变化的环境称为行为系统。该系统分为4个层次，由小到大分别为：微系统、中系统、外系统和宏系统。这4个层次是以行为系统对儿童发展影响的直接程度而分界，从微系统到宏系统，对儿童的影响也从直接到间接。

环境层次的最里层是微系统（microsystem），指儿童活动和交往的直接环境，这个环境是不断变化和发展的，是环境系统的最里层。在微环境中，儿童与母亲、父亲、教师、伙伴等之间存在多重双向关系；第二层环境（mesosystem）是中系统，是指各微系统之间的联系及与儿童直接相关的人、事、物的关系。布朗芬布伦纳认为，如果微系统之间有较强的积极的联系，发展可能实现最优化。反之，微系统间的非积极的联系会产生消极的后果。第三层环境是外系统（exosystem），是指那些儿童并未直接参与但却对他们的成长产生影响的系统。如，父母的工作单位就是外在系统影响因素。最外面的一层是宏系统（macrosystem），是指存在于以上3个系统中的文化、亚文化和社会环境。此外，布朗芬布伦纳的模型还包括时间系统（chronosystem），即整个系统随时间而变化。

在这个著名的生态系统理论中，每个人的成长过程和它所处的大大小小环境息息相关、层层影响、互相渗透。因此，除了父母家人外，和儿童成长密切相关的儿科医师和教师自然需要互相合作，相辅相长，才能促进儿童身心健康发展。

三、“医教结合”理念，体现团队合作精神

“医教结合”理念顾名思义，需要的是医师和教师互相合作，体现的是团队合作精神。儿童教育中存在很多儿科医学问题，做好儿童教育工作，仅靠老师是不够的，需要有医师的参与。而且，在更广泛的涵义中，它体现的是多学科合作和跨学科合作，尤其在解决一些儿童公共健康问题上，这个团队中不仅仅限于父母、教师、医师，还需要社区工作者、基础科研工作人员以及其他相关专业人员的共同努力和合作。

四、“医教结合”中医师和教师各自的角色和内涵

在“医教结合”的模式中，希望儿科医师们能走出诊室，走进学校。那么儿科医师进校园/幼儿园，做什么？儿科医师进学校绝对不是到学校去诊治疾病，而是把正确的医学概念送到学校，针对不同时期儿童生长发育的生理和心理特点，向广大教师们、家长们做宣教工作；针对一些常见的发育问题向老师和家长进行基本处理技能的培训和指导工作；让教师和家长了解儿童不同时期的特点，尤其让教师和家长了解区别孩子的“不能”与“不为”。有些孩子的行为问题并不是孩子故意作对，而是其能力上的“不能”。由于这些能力上的“不能”不同于那些躯体残疾，教师和家长往往很难通过其外表而认识到，从而使这些儿童不仅得不到大家的同情和帮助，反而易遭受周围人的误解而被不正确的处理对待。而儿童的各种能力正是需要专业医师来进行一系列的评估和鉴定。

那么，“医教结合”模式中教师的作用是什么呢？教师熟悉了儿童生长发育特点，了解常见的发育性疾病后，不仅能早期发现问题，及时转诊、协助诊治，而且通过掌握一些基本处理技能，在学校/幼儿园中，对一些发育性问题开展早期干预，同时还能执行、监督干预措施的落实、疗效的反馈作用。

 （作者系复旦大学附属儿科医院教授）