江敏红
“医教结合”是在特殊教育对象特殊需求的基础上提出的理念。结合国家教育中长期发展规划中的特殊教育发展方向，上海市第四聋校引入该理念，试图从学生成长需求出发，将医学和教育学的理念、手段、方法进行有机整合，让每个学生获得最大限度的发展。
在学校环境中实施“医教结合”主要依托课程来落实。我校以“医教结合”理念为指导，着眼于听障学生的身心发展特点，通过医教理论学习与实践研究，凝炼主题，开发和实践康复课程，发展和完善聋校课程体系。
一、关于“医教结合”与学校课程的思考
学校实施“医教结合”是基于学生的发展需求。学校是有计划、有组织进行系统教育的机构，所开展的教育则需以儿童的生理和心理发展为基础，以儿童的生理和心理发展规律为指导。听障儿童在生理方面的缺陷是客观存在的，长期以来，由于经济、科技和社会等各方面的原因，听障儿童生理缺陷的康复在学校范围内起步较晚。如今，各方面条件成熟，“医教结合”理念的提出和实施也顺应了社会和儿童发展的需求。医学康复手段的引入，有利于补偿听障儿童的生理缺陷，挖掘他们的潜能，在补偿中促进他们的发展。但是，“医教结合”并不意味着将学校变成医院，将教师变成医生，医学康复作为教育的一种有效补充在学校范围内处于“辅助”地位。
在具体的学校教育教学事件中，教育和医学康复两者并不是两根平行线，两者需要有机结合，是一个整合体。由于不同的教育教学活动重点针对儿童发展的某个方面，因此在不同的活动中，教育和医学康复所占的比例会有所不同，两者结合的方式也会有所不同。这就要求教育者在“医教结合”理念的指导下不仅仅关注儿童心理的发展，还要关注儿童生理缺陷的补偿和发展。
我校实施“医教结合”建立在学生需求本位的基础上，尊重教育规律，以教育为主，医学康复为辅助，通过教育与医学康复有机结合进行“补偿－发展”教育。这是我校实施“医教结合”的基本定位与原则。而具体实施则主要依托课程来落实。学校范围的课程包括了学校中一切有计划、有目的的活动。编制课程的目的是要克服达到目标时所遇到的困难，而不是要达到目标。“医教结合”的内容若要转化到课程中，就应着眼于听障儿童的生理和心理发展，根据他们的一般性发展和特殊性发展需要进行设计。一般性的发展需要是指每一个儿童正常发展所需要的环境、经验和活动刺激，无论是听障儿童还是健听儿童，他们都需要。这是儿童发展的基础。特殊性发展需要则是指为了补偿听障儿童由于听力损失所造成的一系列缺陷，比如：听、说、感觉统合能力、动作韵律等等。因此，凡是涉及到生理发展需要的，凡是涉及到特殊性发展需要的，其课程设计中“医”所占的比例就相对大一些。
二、“医教结合”理念指导下的康复课程开发
在“医教结合”理念指导下，学校也通过开发康复课程，进一步完善原有的课程体系。学校康复课程分为“康复治疗型”和“促进预防型”两类。康复治疗型课程主要是针对由于听力损失“必然”引发的功能障碍而开展的康复活动，比如听觉和语言康复训练等。促进预防型课程则是针对由于听力损失“可能”引起的某些问题而开展的康复活动，比如指向身体协调运动的感统训练、指向认知能力发展的认知训练等。
另外，按学生不同领域的康复紧迫性，学校目前根据个别化听觉语言康复、感觉统合训练、认知训练这三门课构建了康复课程框架。按学生不同领域发展的敏感期，在义务教育阶段不同年级分设了不同的康复课程，其中个别化听觉语言康复与感觉统合训练是一至三年级学生的必修课，个别化听觉语言康复每周4课时、感觉统合训练每周1课时。认知课程则是为六年级学生开设的必修课，每周1课时。
依据课程的基本构成要素，学校以课程纲要、校本素材、课堂教学为切入点开发康复课程。课程纲要方面，主要是从目标、内容、实施和评价四个方面整体规划某一门课。教师则根据规划好的课程内容、依据学生特点选编、自编校本教学素材。同时，教师也关注康复课程的课堂教学实践，以学生反馈为依据来修订和完善康复课程。在康复课程的开发过程中，学校也注重教师对科研方法的运用，从而促使课程开发保持科学性，比如运用
“文献综述法”对相关文献资料进行分析，对有关康复课程的纲要、教材、教学方法以及评估资料进行提炼，从而为课程开发提供相关依据，并为深层研究做准备；又如“行动研究法”，教师根据康复课程的教学实践反馈，制订、调整和完善课程纲要、教材，使其越来越贴近学生发展的需要；“个案研究法”则主要应用于个别化听觉语言康复课程开发和研究中，教师通过分析若干典型学生经过教学之后在听觉和语言能力两方面的能力发展轨迹及其与之相关的教学因素，归纳和反思其中的得失，从而对课程进行调整。
三、以“医教结合”为特质的康复课程实践
“医教结合”是医学和教育这两股专业力量的有机融合。听障儿童身心全面健康成长的需求就是两者的结合点。在康复课程的实践中，医教结合这一特质体现在教学实践流程、实践类型以及与其他课程的相互渗透之中。
康复课程以“评估—制订方案—实施康复教学—再评估”为教学实践流程，通过对学生的起点、康复结果的评估，发现每个学生的潜质，改进康复教学过程，并为教师提供反馈，从而引导康复过程正确、有效地前进。教师充分运用心理、教育和康复领域的研究成果，运用各类量表和能力测验，并综合使用访谈、问卷、观察记录等方法，对学生进行评估，并对课程实施的质量进行监控。比如说，在个别化听觉语言训练课中引入了单一受试者实验设计与分析的思路，规范、监控了教师的教学和康复成效，展现了学生听觉语言康复的过程和轨迹，教师也因此能够制订符合学生能力水平的教学方案，使得教学更符合学生发展的需求。认知训练课上则运用《五项认知能力测验》等工具对学生的认知能力进行了评估。这一教学实践流程是完善康复课的手段，对教师来说更是一种教学思维和行为模式，它能经常向教师和学生提供有关学生康复进程的信息，教师也能因此按照需要对课程采取适当的修正措施，使康复教学成为一个“自我修正系统”。
基于学生的个别需求，康复训练以集体教学和个别训练相结合的形式实施，集体教学可达成“促进预防”的目的，而个别训练则可帮助学生达成个别“治疗康复”的目的。之所以采取这一形式，是由于近年来入学的学生障碍程度日趋严重、且伴随其他障碍类型，采用集体教学和个别训练相结合的形式可强化个体康复需求。以感觉统合训练课为例，老师运用《儿童评估信息表》、《儿童感觉统合能力发展评定量表》等工具综合评定所任班级学生的感觉统合能力，进而甄别集体授课制下最需要进行感觉统合训练的学生，并根据评估结果制订、实施个别化教育康复计划。以某一项或几项用某一项、或几项典型性的训练项目，设计合适的测量指标，来体现学生的发展情况。以温XX为例，该儿童存在听力损失并伴有轻微脑瘫，评估结果显示该生手眼协调、空间感知、特别是本体感觉较差，大小肌肉控制能力不够，因而导致动作缓慢、躯体平衡难以控制。教师根据评估结果制定了长期、短期训练目标。本学期，以“走平衡木”来体现学生的本体感觉、身体协调能力的变化，测量指标为完成一条固定长度平衡木所需要的时间、失误次数，时间越短、失误的次数越多，说明学生的本体和平衡能力越好。
康复课程内容与其他课程的有机整合，如学科、活动、技艺课程，也渗透了医教结合的理念。我校在低年级语文教学中进行了医教结合的探索。语文课是听障学生在聋校中学习语言的最直接途径，在语文课堂上教师通过有效地开展集体教学，并将医教结合的理念融入其中，能更好地帮助听障学生习得言语技能，建立语音概念，发展语音思维，进而提升其语言的理解表达能力。我校在拼音、词语和句子教学中进行了尝试，具体的做法包括：将构音训练融入拼音教学，帮助学生建立语音概念；以听觉言语指导带动词语认知，指导学生习得言语技能；听觉言语技能与语言思维训练相结合，提升语言能力等等。
四、后续展望
康复课程是在新的时代背景下的产物，学校构建康复课程是从无到有的过程，必然有其不完善之处，比如目标的科学性、内容安排的合理性等等，还需要根据教学反馈以及学生发展情况在实践中不断地调整。伴随着研究的深入、理论的丰富、师资的完备，特别是课程领导者和实施者认识的提高，学校提供的康复服务内容将更加精致、更加丰富。听觉损伤虽是一项病理变化，但所衍生的问题没有任何单一专业能满足儿童成长的各种需要。作为教育者，在未来，会有很多机会与医生、听力学家、心理咨询专业人员等合作，我们需要多学科团队合作的能力准备。
（作者单位：上海市第四聋校）
