须芝燕

本个案在小学时由于脑积水引发了运动功能障碍。脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高，脑室扩大的总称。脑积水一旦压迫脑部运动神经，就会造成运动功能障碍。本研究主要通过家校医共同评估，制订方案，开展脚踝关节活动度训练、物理治疗、心理辅导等，帮助学生矫正脚踝关节背曲及内外旋问题。

一、家校合作的个别化运动康复流程

采用期初评估-目标制订-方案制订-康复实施-期末评估的模式（具体见图1），对学生实施康复训练。在每一阶段都力争做到家校医三方参与，又各有侧重，让专业人士发挥自己所长，形成合力，取得1+1>2的效果。首先，医生、教师、家长共同进行初期评估。医生从医学角度发现学生肢体功能障碍，指导教师评估；教师根据学生的生理、心理特点，结合对家长的现场访谈，对学生进行全面评估。随后，康复训练教师根据评估资料，结合医生建议及家长期望，确定学生需要康复的内容，为学生制订康复训练长期、短期目标，确定具体的实施方法，形成康复方案。康复教师实施训练方案时需进行文本以及非文本（照片、视频）的记录，每周反馈给家长，家长也在家中协助学生训练并记录学生训练情况，每周反馈给教师。过程中，结合实践对方案进行过程性评估，从而优化调整。最后，康复教师根据康复训练长、短期目标，结合医生评估、家长评价及教师自己的过程性观察，对学生的进步情况进行总体评价。

图1运动康复流程图

二、家校医合作的前期评估

本个案通过教师与家长、医生、康复教师、心理教师共同合作，来收集个案的基本情况。

（一）个案背景——家长与教师合作收集

小史，女，初级职业技术学校三年级学生。7岁时，经新华医院诊断为脑积水，并进行了脑积水腹腔引流手术，至今引流管仍在体内。该生由于脑积水导致运动功能障碍，10岁时，针对右脚进行了去痉挛手术，右踝关节背曲及外旋情况有所改善。但是，两次手术之后均没有采取后续的康复措施。

脑积水引起的肢体瘫痪及智力障碍限制了小史的各项能力的发展。如：生活自理能力差，不能上蹲厕，不会自己系鞋带，不能独立穿脱衣服，动作缓慢且笨拙；基础课、专业课学习成绩较低；平时体育课部分项目不能参与，很难完成广播操；园艺课难以下蹲翻盆；烹饪课长时间站立会有脚底痛的现象。

（二）肢体运动能力评估——医生与教师合作评估

医生从医学角度对小史双脚踝关节背曲、踝关节内旋及外旋进行了一系列的测量，测量数据如表1所示。结果发现小史双脚踝关节不能背曲比较严重，这直接导致她不能徒手下蹲。同时，存在右脚外旋、左脚内旋情况，导致学生不能直线行走，走动姿势异于常人。

教师进行教育方面的观察评估，主要通过观察一些直观的影响学生日常学习与生活的功能，记录数据，发现问题。首先，学生在进行园艺课翻盆学习时难以下蹲，需要双手借助外力蹲下，随后又难以独立站直；其他课上站立时间不能过长，容易引起脚痛。测定数据如表2所示。

（三）心理测量——运动康复教师与心理教师合作评估

1．瑞文智力测验66分，学生属于轻度智力障碍。

2．Piers-Harris儿童自我意识量表：行为15分；智力与学校情况10分；躯体外貌与属性9分；焦虑5分；和群8分；幸福与满足8分；总分55分，学生整体的自我意识水平较低。

3．艾森克人格问卷：精神质70分；内外向50分；神经质35分；掩饰程度60分，精神质得分较高，显示学生存在孤独、不关心他人、感觉迟钝、缺乏情感和移情作用等特点；神经质得分较低，表明她基本上不焦虑，常常处于盲目乐观状态。

综合而言，小史属于轻度智障学生，本身各项能力较弱，同时对于自身存在的肢体残疾没有很强的认识，对于肢体障碍可能会带来的就业问题也没有充分的预见性，因此康复主动性不强，需要帮助学生正确认识自身现状，激发康复动机。

三、家校医合作的个别化运动康复方案制订与实施

根据个案的基本情况和前期评估结果，教师、家长、医生共同商议，形成康复方案

（一）个别化运动康复内容及目标

1．关节活动度训练

（1）踝关节背曲训练

背曲训练是指足趾尽力回勾，也就是脚用力回钩到极限位置。学生踝关节背曲功能不足，导致难以下蹲，影响走姿。医生希望通过各类背曲训练可以帮助学生增大踝关节背曲角度，使之尽量能够不借助外力，独立下蹲。教师希望训练能够让学生顺利通过园艺考试中的下蹲翻盆项目。家长也希望小孩能够在下蹲方面得到进一步的锻炼，能够有能力上外面的公厕，进一步提高自己的生活质量。

（2）踝关节内外旋训练

学生右脚曾经做过相应的手术，踝关节外旋情况有所改善，但相比左脚仍稍差，走路姿势不稳，需要进行右踝关节外旋及左踝关节内旋的矫正训练。医生希望能够矫正右踝关节外旋、左踝关节内旋，教师希望能够帮助学生获得正确的站姿和步态，家长希望孩子走路能够好看一些，增强孩子的自信心。

2．物理治疗

对小史主要采用中频电疗，即干扰波治疗，主要治疗周围性神经麻痹及肌肉萎缩，或用于增强肌力锻炼。小史的左臀肌肌肉紧张，希望通过刺激左臀肌肉群，帮助左臀经脉活络，达到肌肉放松、增强肌力的作用，这有助于学生后续训练及走姿矫正。

3．心理辅导

由于大龄学生已经有了自己的主观判断，康复训练枯燥但需要坚持，因此对学生进行心理辅导也是重要的内容之一。从心理评估可以发现，小史愿意参加训练，但主动性不够，需要康复教师、家长、医生给予情感支持。医生通过给予肯定性的评价，鼓励学生努力训练，康复教师在训练中伴其左右，帮助学生正确认识自身现状、了解康复目的、培养主动训练意识、树立终身康复信念。

（二）个别化运动康复途径与方法

1．训练途径

（1）在家训练（家长实施）

由于家庭缺乏康复器械，学生主要采用徒手训练的方法，如饭前步行30分钟，饭后散步30分钟，由父亲或母亲陪同；靠墙正确站姿站立15分钟；上下蹲练习15分钟。有时也自己增加一些下肢肌力训练，睡前床上侧抬腿、单脚支撑身体上抬训练，每天20分钟。

（2）在校训练

在校集中训练（家长、教师、医生共同参与）。每周五下午，两个课时（共80分钟）的训练。一般先由医生对教师、家长进行30分钟左右的个别化指导。随后在医生指导下，教师开展训练，家长学习。训练流程为左臀肌干涉波疼痛治疗仪放松训练20分钟，踝关节背曲训练15分钟，踝关节内外旋15分钟。为维持训练积极性，有时也穿插一些走姿及肌力训练，一般不超过10分钟。

在校日常训练（教师实施）。每周一、三下午，一个课时（40分钟）的训练。一般为肌肉放松训练10分钟，踝关节背曲训练20分钟，肌力或踝关节内外旋或平衡训练10分钟。在校训练多为使用校内康复仪器的训练，主要有左臀肌干涉波疼痛治疗仪放松训练、肢关节康复器训练、45度斜板训练、对镜站立或下蹲、平行杠行走等。学生自己也会在校内课余时间，有意识地进行双脚并拢站立，训练踝关节内外旋及踝关节背曲，每天20分钟左右。结合医生的指导建议，还提请学生的体育教师帮助学生在体育课中进行运动康复。同时，发动班级学生共同参与，协助学生练习简单的肢体动作。

2．训练方法

（1）借助器械训练

l  被动训练

物理治疗：采用干涉波疼痛治疗仪，治疗模式，强度为3，时间20分钟。干涉波疼痛治疗仪可以促使肌肉产生各种不同程度地收缩，有效地增加组织营养及促进循环代谢，使肌肉组织运动，达到运动、活化及治疗保健的功效。

踝关节背曲训练：采用下肢关节康复器，对学生的踝关节背曲进行被动的机械训练，调试被动背曲范围为90度，10分钟一次。由于左脚背曲问题较为严重，适量增加训练强度。

l  主动训练

踝关节背曲训练：45度斜板训练，主要让学生站立在45度斜板上进行主动训练，双脚站直，脚尖向前，主动将身体前倾，加大踝关节背曲训练的力度，使小腿尽量靠近脚背。5分钟一次，训练2次。

踝关节内外旋训练：平行杠行走， 平行杠是由2块有30度斜坡的长木板拼成，中间夹一长条木板，赤脚（也可穿袜）在平行杠上缓慢行走，来回2次为一组，每次训练5组。

（2）徒手训练

l  主动徒手训练

踝关节背曲训练：学生自己对镜下蹲训练，脚尖向前，身体挺直，看镜中的自己，抓住扶手，缓慢下蹲，缓慢起立，加大踝关节背曲训练的强度。上下蹲练习10次一组，每组约10分钟。

踝关节内外旋训练：学生自己双脚并拢站立，脚尖向前，身体挺直站立，5分钟一组，每次训练2组。

l  被动徒手训练

医生或教师徒手帮助学生进行脚部肌肉的按摩放松；对踝关节进行被动按压，增加关节背曲度以及踝关节左右活动度。此类训练一般10分钟。

（三）个别化运动康复家校医合作策略

通过签定家校医合作协议，开展家校医合作例会，协同评估学生现状，制订家校医合作的实施方案，开展运动康复实践，评估实践效果，形成紧密的家校医合作。

1．签订合作协议 明确职责任务

为帮助学生更好地进行医教结合的康复，加强训练成效，由学生及家长、康复教师、康复医生共同签订家校医合作协议，共同制订康复方案及日常训练规则，四方均需积极履行自己的职责，完成相应任务。四方均需要在了解协议意义的基础上，签名承诺，致力于提高学生运动康复成效。小史家长愿意签订合作协议，帮助孩子在家中进行康复。

2．定期召开例会 共同制订计划

每周五下午一个半小时，医生、教师、学生、家长一起，围坐一圈，召开医教结合例会。教师、学生和家长就学生每周训练的具体情况反馈给医生，告诉医生训练的内容、时间以及频率。医生结合自己对学生的诊断，提出建议，或维持训练项目，或因变更改训练内容。例会结束后，教师带学生进入康复室训练，医生在旁指导，给予教师、家长意见与建议。

3．加强家长参与度 巩固训练效果

医生、教师协同评估并制订方案，协同进行康复。由于小史家长参与程度较低，只能在周五例会结束后，康复教师将医生建议的训练方法提供给家长，让学生在回家之后，也能够得到延续的康复。同时，教师和家长可以通过日常记录进行书面交流，互通学生训练实况。在寒暑假期间，教师制订假期康复内容，让学生在学校放假期间，也能够在家长的配合下，完成一部分的康复内容，防止训练反复，巩固训练效果。

四、结果

综合康复一年半后，对小史的运动功能进行再次评估，医生的医学评估结果见表3。

综合两表数据可见，通过一系列的康复学生的运动功能得到改善，在脚踝关节背曲、踝关节内外旋、肌力等多方面都取得了一定的进步。能够进行单腿站立的时间有延长，从不能下蹲到能够借助一点手部支撑下蹲。另外，学生肢体方面取得的点滴进步折射到其日常学习与生活中。在生活自理方面，学生能够不借助外力，缓慢下蹲，自己上公共厕所；在适应学校生活方面，学生在专业考证中自己下蹲操作，顺利考出了园艺专业证书；在适应社会生活方面，以往很少出门的她，能够自己乘公交，行走上下学，并开始注意自己对外的形象；心理方面，学生起先对训练抱无所谓态度，通过家长、老师和医生的鼓励，练习的积极性较高，能够做到自主练习。

五、讨论

对大龄运动功能障碍学生进行运动康复，需要从医学、教育学、心理学等角度，整合医生、教师、家长、学生多方力量，形成家庭-学校-医院共同参与的康复模式。

（一）要建立家校医合作的外部支持体系

从医学、教育学、心理学出发，整合医院、学校及社区的资源，依托医生、教师的专业能力，培训家长，多方合力，建立家校医合作的外部支持体系，可以使康复更科学，更持久。进入初职校后，学生已经16岁，过了康复的最佳时机，但康复是终身的，整合了医生、教师、学生、家长的多方力量，可以提高学生的运动能力。

（二）要协助学生建立自身的内部支持体系

康复过程中要加深学生对康复的科学认识。对于大龄运动功能障碍学生而言，康复极其需要学生自身建立一个内部的支持体系。学生存在轻度智力障碍，需要通过医生、教师对康复知识的不断讲解，让学生了解自己所做的康复是什么，康复能够为自己带来什么，康复的注意点等，从而激发学生康复的动机，培养学生良好的康复习惯。相信，当科学的康复成为学生每天生活的一部分，就像吃饭睡觉，那么，学生的康复效果一定会从量变达到质变。

（作者单位：长宁区初级职业技术学校）