顾玉花
脑瘫是脑性瘫痪的简称，是指大脑在尚未发育成熟时，在出生前、出生时或出生后不久发生脑损伤而引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合病症。这类儿童运动技能的发展严重落后。本研究以一名脑瘫儿童为例，对如何有效开展下肢运动能力的训练进行了探索。
一、个案基本情况
小蒋，男，9岁，脑瘫患儿，患有癫痫，情绪常常容易亢奋。其母36岁生产，属于高龄产妇，剖腹产。怀孕到生产过程都无异常。快2岁时参加早教活动时发现其进步甚微，于是就医，脑部CT显示该生大脑发育不全，后一直就医问药，但是并没有接受康复训练，而是由妈妈在家抚养教育。目前，该生外表正常，能走路，但是走路时严重跛脚，双脚膝盖不会弯曲，动作僵直，重心全部在脚后跟，走路不稳当，不会踮脚。小蒋家庭条件比较优越，入学后家长了解了康复的资讯后开始重视，并让其参加了相关的康复治疗项目。
二、医学诊断
该生在上海市阳光康复中心的上海养志康复医院接受了评估，认知发展、言语发展、社会性发展、感觉运动发展等各方面的诊断结果如下：患儿2岁仍不会说话和步行，被送往复旦儿科医院就诊，诊断为脑发育不全。其中躯体运用能力方面有中度特殊的身体姿势功能失调的征象，如摇动旋转，手指摆动，脚尖走等。
根据医院的诊断结果，结合在校表现，该生目前主要存在的问题为粗大运动能力发展迟缓；下肢力量不够；行走存在一定困难。
三、康复训练内容和过程
针对小蒋下肢力量训练的重点，教师制定了为期一学年的个别化教育康复计划，通过行走、上下楼梯、跑、跳等粗大运动的训练来提高他的下肢力量，帮助他更好的适应校园生活。第一学期主要训练行走和上下楼梯。前两个月训练小蒋的行走能力，其中第一个月主要在训练器械上行走，第二个月在校园内及周边行走。第三个月训练其在器械上行走楼梯，第四个月训练爬学校教学楼的楼梯。第二学期主要训练跑和跳。第一个月训练教师拉手跑，第二个月训练陪同跑和，第三个月训练单独跑，第四个月训练跳。
（一）行走训练
针对小蒋走路僵硬，膝盖不会弯曲，重心不稳，行走困难的情况，教师把训练行走作为切入点。
训练目标：能独立双脚交替行走。
训练内容：平地行走、坡地行走。
训练过程：一开始教师请家长帮忙（家长当时陪读了一段时间）在前面慢慢地拉着他走，而教师则轻轻抓住他的小腿，一步一步指导他迈步子，先迈左脚，再迈右脚，循环反复。他很紧张，抓着他走了两三步就闹情绪，不肯走了。教师就给小蒋的小腿做按摩，缓解他腿部肌肉的紧张，然后言语上给予鼓励，并出示了糖果这个他喜欢的强化物来增加他的兴趣。休息几分钟后继续进行训练。万事开头难，几次重复后，他会自动跟着教师的手的力量迈步子了。接着教师带他到行走板上训练，先让他双手抓住栏杆，而教师则在后面鼓励、催促，有时候甚至会推着他慢慢前面，而一旦发现他一个脚重叠行走就喊停，重新开始，循环反复。到他不用教师催着就会自己扶着栏杆走了，教师就站到边上，让他跟着教师的口令行走，一遍一遍的行走，直至在行走板上能正常的左右脚迈步走。
接着教师就带他到操场上练习行走，先让他在教师的牵引下自己迈步子，从行走
就这样在整整两个月的时间里教师带着小蒋从平地行走，到坡地行走；从校园内行走，到校园外择地行走；从大手牵小手一起行走，到学生独立行走，从一步一挪的慢速行走，到基本趋同于普通学生的行走，直至小蒋能平稳并正常行走。在行走训练中，潜移默化地增强下肢的力量。
（二）上下楼梯训练
训练目标：能一手扶着扶手，左右脚交替上下楼梯
训练内容：上楼梯、下楼梯
训练过程：上下楼梯的训练一开始是在物理治疗器械上进行的。教师将上下楼梯的训练采用了步骤分解法，根据小蒋上楼抬脚习惯，分解步骤为：①手握扶手；②抬起左脚跨上台阶；③收起右脚；④抬起右脚跨上台阶；⑤收起左脚；⑥依此重复，向上再垮台阶。在此教师强调小蒋必须要双脚交替上楼梯。而在下楼梯过程中，由于小蒋很胖，重心不稳，如果双脚交替下楼梯他会摔跤，故教师不再强调，将步骤简化为：①手握扶手；②抬起左脚跨下台阶；③收起右脚；④依此重复，向下再垮台阶。
根据步骤，教师先训练他上楼梯，他的左脚在教师的指引下轻松地跨上了台阶，右脚顺势收了上来。接着他习惯性地又抬起了左脚，教师赶紧按住他的左脚，告诉他该抬右脚了，并用手抓着他的右脚帮助他抬起来。接着再重复上楼梯的步骤直至走到平台。训练中教师发现小蒋习惯性要用左脚起步走并上楼梯，需要教师口令并手抓着反复提醒。接着训练他下楼梯，这对他来说是件很困难的事，他显得有点害怕并闹情绪。教师只好先安抚他，等他稳定下来再进行，在教师的口令并手的牵引下完了楼梯。这一个上下楼梯的步骤下来，师生俩都是一身汗。休息5分钟后，再次重复步骤，循环反复。等小蒋逐渐能在行走楼梯的器械上能较自主自如地上下楼梯了，教师就带他到教学楼实地训练上下楼梯，重复步骤，循环反复。
就这样从教师搀扶着小蒋爬楼梯，到他自己双手扶着扶手爬楼梯，再到他单手扶着扶手爬楼梯，一步步爬，一遍遍练，一点点进。将任务分解成若干步骤，将目标细化，更具可操作性，也降低了任务的难度，让学生在训练中享受每一步骤完成所带来的成就感和快乐，使训练变得轻松可行。最重要的是上下楼梯的训练非常锻炼小蒋的下肢力量，为今后的训练打好基础。
（三）跑的训练
在行走和上下楼梯都能顺利完成的情况下，教师决定挑战一下，训练小蒋跑。
训练目标：能独立慢跑
训练内容：拉手跑、独立跑
训练过程：小蒋的重心本身不稳，在跑步时尤其明显，重心全部在脚后跟，双脚膝盖基本是绷直的。训练开始进行5分钟的行走热身，训练结束拍打他的双腿进行放松运动。教师制定了4周的跑步计划：第一周慢跑半分钟＋步行2分钟；第二周慢跑1分钟＋步行2分钟；第三周慢跑1分半钟＋步行2分钟；第四周慢跑2分钟＋步行2分钟。训练中教师采用循序渐进法，由易到难，逐渐提高：①教师拉着他的手慢跑；②教师陪着他一起跑；③教师在距离
理想是美好的，现实却是残酷的。一开始由于小蒋身体笨重，而且懒惰，教师拉着小蒋的手也跑不起来，试了好几次都不行。教师赶紧调整训练方案，由教师拉着他的双手快走，并请家长在后面轻轻推着他前进。先快走1分钟，到快走2分钟，到快走5分钟，并逐渐脱离家长的帮助。然后训练教师拉着他的手慢跑，同样的，先1分钟，到2分钟，到5分钟。这期间没有家长的帮助，这两个步骤都完成了，但是教师让他脱离教师的帮助自己跑却遇到了瓶颈，无论是教师陪着他，或者是家长陪着他，不管给他什么样的奖励，甚至是负强化，他都跑不起来。教师分析了原因，是因为小蒋太胖了，而且很懒，易闹情绪，一旦不能拉着教师的手拉着就不肯跑了。经过反复考虑，教师决定“跑”的这个训练不急着一下子完成，将贯穿在教师今后的训练中，作为一个长期的训练目标来达成它。
（四）跳的训练
“跳”的训练能大大提高腿部爆发力和弹跳能力，它是全身力量、反应速度、身体协调性的综合体现，所以说“跳”这个动作的训练对小蒋是非常具有挑战性和高难度的。教师将此作为训练内容之一也是一种大胆尝试。
训练目标：能站在原地起跳
训练内容：下蹲、摆臂、起跳
训练过程：教师对“跳”的训练也采用了步骤分解法：①下蹲；②摆动手臂；③起跳。
“蹲”这个动作的训练花了教师很多的时间，刚开始练习下蹲的时候，小蒋一屁股坐到了地上，于是教师调整了策略，先是教师抱着他的腰慢慢地下蹲，到半蹲的位置保持半分钟的时间，练习3次就休息一会以防学生疲劳厌倦，如此循环反复，直至小蒋不需要教师的辅助能慢慢下蹲。下蹲的练习非常吃力，常常教师满头大汗，而小蒋累了就容易闹情绪不肯练习，所以进步很慢。接着练习手臂的摆动，这又是一个痛苦的过程，小蒋的手臂总是僵硬地垂着，完全是靠教师手的力量在动，教师只能每次都手把手地带着他摆动手臂，足足有两周的时间都是在训练这个动作，慢慢地他有了一点感觉，能在教师的口令下把手臂摆动起来了。最后是起跳动作的训练。他有这个起跳的意识，但由于体重太重了，双脚力量不够，始终无法完成起跳，所以最终跳的动作训练没有达到预期效果。
四、家校配合
学生的主要生活场所就是自己的家庭，所以家长是脑瘫儿童康复训练的重要力量。为了有效发挥家长的作用，在制定康复计划前教师与小蒋的妈妈进行了面对面的交流，具体分析了他在校园生活、学习中的实际困难和需要，与家长就小蒋的下肢力量康复训练的个训内容达成了共识。
在训练过程中，教师坚持每周告知家长小蒋的训练内容和进度，并与他妈妈经常面对面交流，适时改进，以便她在家配合相关训练。在训练行走时教师请家长重点关注小蒋要左右脚交替行走，不能单脚挪动，并要求家长每天坚持带他散步半小时，家长基本都做到了。在训练上下楼梯时教师同样要求家长必须让孩子左右脚交替上楼梯，孩子家住高楼，教师和家长协商回家的时候带着孩子每天爬4层楼梯，或者是根据情况家长增减楼层数，然后再坐电梯回家。上学时时间允许的情况下，也是尽量能下3、4层楼梯再坐电梯下楼，这也得到了家长的支持。训练跑的时候，小蒋的父母配合教师一起练习拉着他慢跑，每天在小区里练习半小时，遇到刮风下雨，就在客厅里训练。训练跳的时候，教师请家长根据教师的分步骤逐一训练，小蒋的爸爸甚至抱着他跳，非常地配合。
在整个训练过程中，得到了家长的大力支持，根据教师的进度配合相关的训练。通过家校合力，家长的康复意识得到了进一步加强，家长与教师的相处和沟通也更融洽和谐，孩子康复效果也更好。
五、效果及反思
（一）成效
经过一学年的个别化教育康复训练，小蒋的下肢力量有了显著提高。现在的他能和教师一起去校园周边的超市、菜场散步，他能自己走或者是和教师手拉手行走，偶尔还和教师跑上一段。通过步骤分解法，他从开始的双手紧握扶手，一步一挪地跨台阶到自己双脚交替单手扶着上楼，能双脚不交替单手扶着下楼。能拉着教师的手慢跑
（二）反思
1．医教结合需要专业化的力量介入
在对小蒋的个训中，教师觉得迫切需要专业化的康复医生的介入，给教师更专业的指导和帮助，使教师能更明确学生的康复内容。在训练过程中也常常遇到瓶颈，比如“跳”的练习就没有达到预期效果，也许康复医生能找到更适合小蒋的方法，从医生的角度入手来突破。如何搭建医学与教育的桥梁，使两者能有机结合，将医教结合工作落到实处，实效发挥作用值得探究。
2．个训的方法要具针对性
康复训练中，教师们往往会采用比较单一的训练方法，而导致学生的不耐烦、没兴趣，小蒋就常常在训练中闹情绪，不配合。而每个脑瘫儿童的差异性很大，如何选择适应这个学生的训练方法至关重要，这样往往能事半功倍。针对不同的康复训练内容，针对不同的康复对象，选择有针对性的训练方法值得探究。
3．加强家校合作
家长的康复力量不容忽视，他们应该成为学生康复训练的主力军中的一员。如何更好的和家长沟通，让他们具备相对专业的康复知识和技能，更大的加强家校合作，更好的发挥家长的作用值得探究。
六、小结
脑瘫儿童的康复是缓慢的，教师们需要更多的耐心，要相信量的积累总能带来质的改变。而单单依靠学校的力量做康复也是不够的，发挥医学、教育、家庭三方面的力量，才能更好地做好康复工作，真正地发挥好医教结合的能量。
（作者单位：松江区辅读学校）
