上海市教育委员会巡视员 尹后庆
一、研究背景
随着新世纪的到来，我国特殊教育发展进入一个新阶段，特殊教育对象由原来的盲、聋、弱智扩大到脑瘫、自闭症和多重残疾等儿童，学生的残疾程度由轻度扩大到中重度残疾，各类残疾儿童因残疾类别、残疾程度的不同，呈现教育、康复等多元化发展需求。现代医学技术为残疾儿童的缺陷补偿创造了很好的条件，电子耳蜗植入术使听力残疾儿童的听力得到有效补偿，视力残疾、脑瘫儿童也可以通过各种治疗、康复手段补偿其功能，但仅有这些是不够的。经研究发现，智力残疾愈严重，癫痫的发生率愈高，62.9%的智力残疾儿童患有一种或一种以上慢性疾病；身体质量指数正常的仅有22.1％；40-60%的唐氏综合征儿童患有先天性心脏病，这些研究结果非常清楚地提示我们，残疾儿童在发展过程中既有教育的需求，也有医学康复和保健的需求，针对残疾儿童的发展需求，提供医教结合的服务，在一些发达国家和地区已经形成惯例，积累了丰富的经验，但我国在这一领域还有待于研究。
长期以来，上海坚持全纳教育的理念，注重为残疾儿童提供多类型、高起点、高质量的特殊教育服务。已经基本建立了以特殊教育学校为骨干，以特殊教育班和随班就读为主体，以送教上门为补充，从学前教育到高等教育互相衔接、普特融合的特殊教育体系，基本满足了各类残疾儿童的入学需求。特殊教育的办学条件得到优化，师资队伍的专业化水平不断提升，特殊教育课程改革不断深入，
对聋儿听力言语康复、脑瘫儿童康复等方面的实践研究取得了一些成效。但是在推进医教结合的过程中面临着不少困难与问题，医教结合的实施还仅仅局限于某些学校或某种残疾类别的残疾儿童，尚未形成由卫生、教育部门共同参与的医教结合一体化服务体系，缺乏有利于推进特殊教育医教结合的政策与制度。
上海特殊教育要取得新的突破，必须实现转型发展，把特殊教育发展的着眼点从注重教育的普及度、校舍、设施设备等基本建设转向内涵建设，把推进医教结合作为特殊教育内涵发展的重要举措，采取切实有效的措施，促进残疾儿童身心全面发展。
二、研究目标与内容
本项目研究目标为建设医教结合管理机制、构建医教结合服务体系、提高特殊教育的有效性等三个方面，根据研究目标确定了医教结合理论研究、现状调研、管理制度与运行机制研究、政策与服务平台研究、医教结合实践研究等五大类27项具体研究任务，并且设定了10+10+15三组共35项研究内容，其中10项市级专题研究内容， 10项试点区县整体研究内容，15项区县、学校特色研究内容。
三、研究过程
本项目研究采取围绕核心目标，市区联动，各有侧重，整体推进，凸显特色的研究策略。由市教委牵头，成立了由市卫生和计生委、市残联、市教科院普教所、市教委教研室、市教委教育技术装备中心、市远程教育集（下接第4页）团、市特教资源中心等各方面共同参与的研究团队，并邀请就职于本市部分高等院校、医院、教育科研单位的特殊教育、儿童保健、听力、视力、儿童康复、教育科研等领域的著名专家，对项目研究给予专业指导，确定10个区县作为试点区县参与研究。以行动研究为主，辅以文献资料和调查研究，自2010年12月开始，至2012年12月结束，历时两年，主要经历三个阶段，第一阶段（2010年12月～2011年6月），启动阶段，主要工作任务包括组建研究团队，确定试点区县，明确医教结合内涵、研究目标与任务，制定研究实施方案；第二阶段（2011年7月～2012年8月）实施推进阶段，主要工作任务是根据项目方案所确定的目标与任务，按计划扎实开展各项研究工作；第三阶段（2012年9月～2012年12月），总结阶段，主要工作任务包括回顾研究过程，总结研究成果，撰写专著、研究报告和研究案例等。
四、重大成效
研究过程经历了认识—行动—再认识—再行动的过程，全体研究者不断探索有效解决问题的新路径、新方法，在理论和实践两个层面都取得了重大突破。
（一）对特殊教育医教结合内涵的新认识
特殊教育医教结合是指采用教育、医学、心理等多学科合作的方式，根据残疾儿童身心发展规律和实际需求，对其实施有针对性的教育、康复与保健服务，开发其潜能，使每一个残疾儿童的身心得到全面发展。其基本特征主要体现在以下四个方面：
1.专业学科综合化
专业学科综合化是医教结合的学理基础，它为医教结合提供理论依据。特殊教育医教结合不仅仅是医学与特殊教育学的结合，而是以特殊教育学为主，综合医学、心理学、管理学、社会学、政策学等学科的理念、方法与技术，具有典型的综合性。
2.服务内容个性化
特殊教育医教结合强调分析每个残疾学生的病因、采取有针对性的手段，将疾病治疗、康复、保健、教育等手段有机结合，为每个残疾学生提供有针对性的服务，实现从发现开始，至学前教育、义务教育到高中阶段教育直至毕业全程服务，最大限度地开发残疾儿童的潜能，提高特殊教育的有效性。
3.服务主体多元化
教育机构的性质和残疾儿童“学生”的社会角色以及个体的残疾类别特点，决定了为其提供医教结合服务的主体应以教师为主，同时还需要儿童发育、儿童保健、眼科、耳科、康复科等各类专科医生共同参与，教师、医生发挥各自的专业特长，优势互补，形成合力。
4.部门管理整合化
特殊教育医教结合的推行必须要有行政管理作为支撑，鉴于我国行政管理的特点，必须加强部门合作，整合教育、卫生、财政、人社、残联等各部门力量，建立满足特殊教育医教结合工作需要的管理机制，使医教结合成为特殊教育的基本特性被固化。
（二）构建特殊教育医教结合管理系统
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图一、上海市特殊教育医教结合管理系统示意图
（三）建设多部门合作的管理机制
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图二、上海市特殊教育医教结合管理机制示意图
1.强化各级政府对医教结合工作的领导
本市将特殊教育医教结合纳入特殊教育事业发展规划，市、区县政府通过召开特殊教育专题会议、联席会议等形式把政府各相关职能部门的力量凝聚起来，共同为特殊教育医教结合的推进出谋划策，贡献力量。
2012年2月召开“上海市特殊教育工作会议”，其主题为“推进医教结合，促进特殊教育内涵发展”，会上时任的副市长沈晓明同志专门就医教结合工作提出了具体要求，他指出一方面要正确理解医教结合的内涵，实现“三个结合”——一是教育队伍与医学队伍的结合，二是教育教学与康复医学的结合，三是医院康复与学校康复的结合。另一方面要构建医教结合的管理机制，重视三项工作，一是教育、卫生、民政、残联等各部门加强医教结合制度设计。二是区县政府要加强对医教结合工作的领导。
三是学校要建立医教合作机制。特教工作会议的召开，成为区域推进特殊教育医教结合工作的催化剂，对全市特殊教育医教结合工作产生重大影响。
2.加强政府相关职能部门的合作
加强部门合作必须将医教结合的工作任务纳入各部门的工作职责，实施常态化管理，必须在部门之间建立合作机制，实现工作无缝衔接。通过研究，明确了教育、卫生、残联等各职能部门在开展医教结合工作中的地位和作用，市教委和市卫生和计生委联合制定了“建立残疾儿童发现、诊断、评估、转介、安置运行机制；建立残疾儿童确诊、报告定点医疗机构制度；建立残疾儿童评估制度；成立区县残疾儿童入学鉴定委员会；建立特殊教育机构与医疗机构合作制度；建立指导医生制度”等六项相关工作制度，将不同部门的工作有机联系起来。
此外，市教委、市财政局、市人力资源与社会保障局、市编办、市残联还研究制定了有利于推进医教结合的特教教师编制标准、生均公用经费标准、残疾儿童免费教育政策，将普通学校专职特教教师、区县特教巡回指导教师、特教学校康复教师、校医、学前特教教师纳入特教教师编制标准，将特殊教育生均公用经费提高到7800元，并且将免费教育对象从义务教育阶段扩大到学前和高中阶段残疾儿童，这些举措保障了医教结合的有效实施。
3.加强教育机构与医疗机构、教师与医生的合作
教育机构与医疗机构专业力量各有所长，为实现扬长避短、优势互补，取得较好的效果，在开展医教结合工作的过程中，改变了医院、学校各自单兵作战的状态，发挥教师和医生的专业特长，开展学校与医院结对，建立医院、学校联动机制，在市级层面建立一支由特教、医学、心理学等专家组成的医教结合专家队伍，开展对医教结合工作的咨询与指导，各区县卫生部门建立一支由多学科专家组成的指导医生队伍，深入学校，为教师、家长提供相关指导与服务，将学校康复和医院康复有机结合起来。
（四）构建多层次互动的服务体系
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图三、上海市医教结合专业化服务机制示意图
各类特殊教育指导中心承担日常管理、专业评估、业务指导、学生服务、研究推广等五个方面的职责，视障、听障教育指导中心通过与定点医院的合作，为全市视力残疾、听力残疾儿童提供医教结合专业服务，各区县特教指导中心通过与区县指导医生的合作为本区域内所有残疾儿童提供医教结合专业服务，教育机构主要负责本校残疾儿童的医教结合专业服务，从而实现医教结合服务的全覆盖，并且提升了特殊教育专业服务的水平和能力。
（五）建立多领域联动的支持系统
如果说特殊教育医教结合行政管理体系能够确保各项工作高效运行，特殊教育医教结合服务体系能够为每个残疾儿童提供专业服务，特殊教育医教结合支持系统则为医教结合工作提供专业、技术支撑，通过构建特殊教育公共服务平台，为参与医教结合工作的各类机构、人员提供多样化的服务。
1.建设特殊教育信息通报系统
为了更加准确掌握残疾儿童基本信息，及时了解残疾儿童服务需求，市教委、市卫生和计生委、市残联联合建设《上海市特殊教育信息通报系统》，充分发挥现代信息技术的优势，整合教育、卫生、残联等部门关于残疾儿童发生、干预、教育、康复等信息，形成较为完整、准确、可靠的、全市统一的残疾儿童、青少年信息，从而改变部门之间信息不对接，口径不统一的现状，实现部门之间信息的共建和共享。
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2.建设上海市特殊教育资源库
为了拓宽特教工作者的视野，提供丰富的优质教育资源，本市自2010年起，运用现代信息技术，建设特殊教育资源库。特教资源库充分考虑特殊教育医教结合的需要，设计了政策与文献、诊断与评估、课程与教学、康复与干预、支持与服务等栏目，通过文字、图片、视频、多媒体等技术，展示上述内容，为特教工作者提供满足医教结合工作需要的资源。
3.建立上海市特殊教育资源中心
上海特殊教育还需要站在更高的层面上，对发展中遇到的问题作理性思考，及时了解世界特殊教育的发展趋势，在理论的指导下解决当前特殊教育的现实问题，引领与指导本市的特殊教育改革。为此，上海市教委和华东师范大学共建“上海市特殊教育资源中心”，依托高校专家的专业优势，为全市特殊教育提供专业服务。
（六）提供多学科结合的全方位服务
提高特殊教育的科学性和有效性是推行医教结合的出发点和归宿，其关键是要将医教结合的要素渗透到培养目标、课程、教育教学管理、教学过程等各个环节，使医教实现真正的融合。
1.拓展医教结合服务领域
特殊教育医教结合必须立足于残疾儿童的发展需求，经研究发现，绝大部分残疾儿童都伴有其他疾病或障碍，所以，我们把特殊教育的服务领域拓展到教育、康复和保健，对不同残疾类别学生开展听力言语、视功能、定向行走、运动功能、认知等相应的康复训练，并且新增疾病预防、饮食与营养、辅助器具的维护与保养、突发事件的处理等保健服务，使得医教结合的内容更加全面。
2.加大教育评估与医学评估的结合度
医教结合必须将教育评估和医学评估有机结合起来，通过对残疾儿童的医学诊断、健康评估和教育评估，对残疾儿童的发展情况进行全面、客观、精准的分析，了解他们的发展需求。项目组从医学和教育两个方面进行了评估内容与评估工具的开发，由卫生部门负责编制了《上海市特殊儿童入学健康评估表》，确定了残疾儿童基本情况、特殊疾患、出生缺陷、先天畸形、体格生长发育、营养疾病状况等六个方面25个残疾儿童健康检查项目。由教育部门开发了《特殊儿童感知能力评估表》、《特殊儿童运动能力评估表》、《特殊儿童认知能力评估表》、《特殊儿童沟通能力评估表》以及《特殊儿童社会适应能力评估表》5个残疾儿童教育评估工具，从而建立了上海残疾儿童医学与教育评估的基本内容。
同时，建立了入学评估和入学后评估制度，入学评估的主要目的是通过医疗机构对残疾儿童的医学诊断和健康检查，以及由各科医学专家和特教专家组成的评估小组与家长面对面的沟通，全面了解残疾儿童的残疾类别与程度、体格生长发育和神经心理行为发育状况，以及其他相关疾病和社会适应能力，综合评估残疾儿童的健康与发育水平，在此基础上对残疾儿童的安置、教育、康复、保健等个性化服务提出意见与建议。入学后评估目的是通过评估了解教育、康复目标达成情况，为制定下一阶段教育、康复训练目标提供依据。
3.推进医教相互渗透的特教课程改革
特殊教育课程是实施医教结合的重要载体，将“医教结合”纳入课程理念，编制了辅读学校九年义务教育课程方案，开设了感知运动训练、言语沟通训练、行为训练等康复课程，在盲校、聋校也分别开设视功能训练、定向行走训练、听力言语训练、感觉统合训练等康复课程，通过课程的实施将医教结合贯穿于教育过程之中。
在教学过程中，为每一个残疾儿童制定体现个性特点的个别化教育计划，采用集体教育与个别教育相结合、专项训练与插入训练相结合、教师与医生相结合、校内资源与校外资源相结合等方式，对残疾学生实施个别化教育。
五、反思与展望
全方位推进特殊教育医教结合涉及行政管理、学校教育、资源配置、队伍建设等多个领域，是一项需要长期研究的课题，还有很多问题需要作进一步深入研究，例如，跨部门管理机制的进一步完善、师资队伍建设和医教结合专业水平的提升、各类教育机构中如何提高医教结合服务的针对性和有效性等，项目组将继续开展对相关问题的积极探索，深化对特殊教育医教结合的研究，促进上海特殊教育在更高水平上发展。（参考文献略）
（作者系上海市教育委员会巡视员）
（本文为国家教育体制改革试点项目“推进医教结合，提高特殊教育水平”研究报告。项目组成员：倪闽景、陈东珍、汤林春、蔡蓓瑛、孙爱青、刘春玲、刘中正、马珍珍、梁志华、费建忠、陈虹。）
（本文转载自《上海教育科研》2014年第8期）
