虞晓雁  蔡蕾  陈娟

从2004年开始，崇明县对无法上学的脑瘫学生陆续开展了送教上门，逐步推进崇明地区的“全纳教育”。现今共有送教学生93名，其中，脑瘫学生51 人，自闭症儿童6 人，精神疾病 2人，唐氏综合症2 人，多重残疾32人。通过几年来的实践探索，我校送教上门的各项管理机制日趋成熟，送教上门的成效也逐步凸显。随着医教结合工作的不断推进，学校在送教过程中对教育与康复的策略、方法、手段进行了进一步的探索，制订了符合学生需要的个别化训练方案，摸索农村地区家庭康复训练的策略与模式，以促进送教上门的有效开展。

一、科学的评估，有针对性的个别化训练是送教上门的基础

评估是我们送教上门工作中的一个非常重要的环节，它是我们老师教育教学工作的起点，又是评价教育教学效果的手段和改进教育教学工作的依据。它贯穿于整个送教工作的过程，从评估到教学到再评估，每一次循环之后，都将从更高的发展水平开始新的循环。评估使学生教育与发展向着既定的目标迈进。

1.确定送教、送医上门的对象

根据实际情况，我县成立了医教结合研究小组（由新华医院康复组的医生和培林学校的送教老师组成），确定了送教、送医上门的学生对象，他们都为重度脑瘫患儿，年龄在9岁到14岁之间，不能正常地行走，不能到校学习。

2.明确双方责任，分步进行

确定学生对象之后，第一步是医院与学校分工合作，各自承担相应的责任。医院主要负责脑瘫学生的诊断、康复评估；指导教师负责脑瘫学生的教学评估、制订训练方案和为脑瘫学生家长提供咨询及康复训练指导。评估小组根据测量的结果和其他多方面的资料，对被评估送教、送医上门学生的身心特征、发展水平及其存在的问题作出判断、解释。通过评估，我们了解了学生各个方面发展的优弱势，如：生理状况、个性特征、认知功能、语言功能、社会情绪等。

3.基于科学评估后制定个别化教育计划

根据评估结果，教师和医生就针对儿童尚未达到的发展项目设置目标，制定个别化教育计划，这个IEP也是家长训练学生的目标计划，从而使家长和教师的训练目标和方法统一。我们的训练采用传统与现代相结合的教育训练方法，即补偿和发展的方法。干预的内容以发展儿童某一方面的能力为主，教育训练场所设置在送教学生的家中。科学的评估和针对性的训练最大限度地发挥每一个弱智儿童的优势，弥补缺陷，使送教学生得到最大的发展。

二、合理的课程配置，是送教上门学生获得最合适的教育的核心

1. 以生活为核心，树立生活质量导向的课程观

中、重度脑瘫学生的特殊性决定了其首要任务是学会生存。从学生的生理、情感和认识发展为出发点，实施适合其身心特点的教育和训练，让训练的内容切合学生的日常生活和能力发展的需要。同时注重训练方法的可操作性，直接贴近他们的现实生活、即在生活中学习生活，激发其参与兴趣。主要课程有生活适应能力（生活自理、自我概念等）、社会适应能力（社会交往、社会常识、游戏、兴趣活动、心理辅导等）、语言和生活数字（语言表达、理解，简单计算 、数概念等）、感觉统合训练（感官知觉、粗大动作训练、精细动作训练等。）

2. 以生为本，促进学生最大程度的发展

在个别化教育计划制定的过程中，根据每个送教学生不同的生理心理发展特点，我们在进行课程配置上也进行了最大程度的调整，目的是为了适应孩子的发展和需要，能使学生的潜能得到最大程度的发展。

案例1：何某，经过评估和观察，在行走时，腰部力量很弱，走路时多是脚尖着地，而脚后跟在大多数情况下则不与地面接触；行走时上身启动总是要比下肢早。综合讨论之后，基于她的实际水平，我们将其康复训练的重点定在运动能力的训练，尤其是腰部力量、走姿训练、行走训练，另外因其注意力集中问题也将注意力训练纳入到训练计划中。在此过程中我们以功能性课程为主，同时也十分强调根据孩子的个别差异进行相应调整。在训练过程中，我们强调身心同治，就是强调肢体康复与心理康复同时进行。这就要求必须把具有特殊意义的“特殊教育”放到显著位置，以教育促康复，做到在学生肢体康复的同时充分发挥学生的内在“潜能”，最终达到四会同步，即会走路、会抓物、会讲话和会认字母的康复目标。实施“身心同治、四会同步”使患儿在训练中玩耍，在玩耍中巩固训练，在课堂上延伸训练，从而达到患儿大脑在其生长期使用中生长，肌肉在运动发达期中发达。

案例2：李某，根据他的评估结果，我们把重点放在认知能力和精细动作的训练上。我们把游戏作为主要的教学手段和康复训练的工具，从而激发学生的积极性，使之主动地参与训练活动。在此过程中，我们通过让其完成某些模仿动作（如学小动物走路）等形式来促进他肢体康复，把训练的内容编成简单的游戏并配上儿歌，使训练具有趣味性，孩子在玩中训练，效果也会更好。同时教师、医生与孩子之间建立亲密的情感关系，使孩子有安全感和信任感，使之积极地配合训练。我们运用表扬和奖励的方法，引导孩子积极主动的参与训练并使其良好的行为得以保持和发展。当孩子对训练的内容不感兴趣或产生畏惧退缩时，教师和医生配合着做，以此制造出活跃的气氛来影响和带动全员参与。

3. 合理利用农村资源，提高康复训练有效性

由于送教学生都是农村里的孩子，我们就因势利导以新农村社区自然环境为教育课堂，构建教育新体系。亲近大自然是孩子的天性，他们对大自然中的一切事物和奇妙有趣的现象充满了好奇，亲近自然、回归自然，不仅可以使学生在自然环境中身心愉悦地健康发展，而且可以帮助他们积累各种生活经验。

在医生和老师共同进行上门康复训练的过程中，我们发现了一个共同的现实问题：专业的康复材料由于各方面原因的限制不能完全送到学生的家中，因此我们就地取材，有效利用农村学生家中的材料和器具进行替代，如在训练学生直立行走的过程中用砖头和小板凳做替代物，让学生跨一跨门槛，既有趣又解决了现实的问题。在训练学生手部小肌肉的过程中，我们用一些田间的瓜果等等来替代训练器材，如采取分豆豆、剥蚕豆等方式进行精细动作能力训练。农村中很多特有的材料都成为我们课堂中不可缺少的教玩具，像泥土、石子、秸杆、果实、树皮、木屑等，既容易收集又安全。这些训练材料取之于生活，又服务于生活，利用这些材料，可以引导学生进行锻炼和探索创新，一物多玩，有一举多得之功。这些农村材料的使用激发了我们教师和医生共同的创造力，相比一些硬邦邦的医学材料，我们这些东西对学生来讲更有吸引力和更具生命力，从而使我们的工作更具成就感。

三、教师、学生、家长的三方联动，是创新送教上门家庭康复模式的动力

1. 教师、医生、家长三方通力合作

教师、医生、家长三方通力合作，目标都是为了孩子的发展。家长作为我们开展研究的全程参与者，他们的理念和做法对于我们研究的成败也起着至关重要的作用。刚开始实施研究的时候，很多家长抱着试试看的态度，但随着学生一次次康复效果的凸显让家长看到了成功的希望，在行动上也积极支持起来，在康复训练的过程中也献计献策，很多自然资源的利用都是他们智慧的结晶。同时在学校举行运动会或者是各类活动时，我们都会邀请送教的学生参与，为他们提供一个自然接触其他同伴和机会，更多地接触丰富多彩的生活。这些有效的互动最大程度地促进了学生的发展。

2. 加强教师对家长的培训

家长需要掌握基本的家庭康复手段，帮助学生日常生活中的康复。教师每一次送教上门，都是对家长的培训机会。在这一过程中，我们强调了几点：

一是在日常生活中让家长形成全天候康复的理念，促进和强化疗效；巩固、预防、纠正异常姿势，让家长引导学生在生活技能训练的过程中进行医疗康复；

二是让家长了解游戏对脑瘫孩子康复的重要性，促使家长经常能够跟孩子做做游戏，促进孩子在智力、情绪、社交、粗大运动、精细运动能力的提高；

三是让家长帮助孩子获得安全感，在全方位的鼓励下，使孩子逐渐稳定的依靠自己的努力，慢慢的获得自信，不断促进孩子身体上、精神上、社会适应能力上的全方位发展。

3. 增加医生对家长的康复指导

医生对家长的培训首先是家庭康复知识培训，让家长懂得家庭康复所必要的知识，便于有效实施家庭康复；其次是家庭康复的技能培训，让家长学会家庭康复的技能，保证每天给孩子进行家庭康复；最后是效果检测培训，让家长知道一段时间的家庭康复后取得的康复效果。

    四、反思与设想

经过两年左右的研究和实践，我们制订实施了康复与教学相结合的适合脑瘫学生的个别化训练方案，初步形成农村地区脑瘫儿童家庭康复训练的模式。这些研究与实践增强了送教学生的素质，转变了家长的康复理念，提高了教师业务能力和专业水平，创新了学校的办学模式，促进了特教内涵发展。

同时，我们也认识到当前实际工作中所面临的问题，主要概括如下：

1. 送教对象中学生的年龄偏大，一对一的康复训练难度较大，效果不是很理想。训练应该从更小年龄段开始。

2. 农村家长虽然配合的意愿较强，但文化水平较低，更需要科学的深入的指导。下阶段的工作要更进一步加强家长康复训练技巧的培养，探索与社区合作，将此内容纳入到家长学校中。

3. 教师的专业成长缓慢。送教上门工作复杂、难度较高，还需有专家引领，以帮助教师有效开展实践，不断完善送教上门策略，为全面实施医教结合总结、积累经验。

（作者单位：崇明县培林学校）