刘巧云 卢海丹 周谢玲 林 青

一、前言

第二次全国残疾人抽样调查表明，我国单纯听力残疾约有2004万人，其中0～6岁儿童3.92万人，7～14岁11.23万人，15～17岁7万人。多重残疾中伴有听力残疾的共有776万人，其中0～6岁9.78万人，7～14岁17.77万人，15～17岁8.38万人。由此可见，我国共有58.08万0～17岁儿童存在听力损失，需要不同程度的听觉康复。听觉康复是指以听力补偿或重建为基础，通过循序渐进的训练促进听障儿童听觉功能的恢复与发展，其重点在于解决“听得明白”的问题。目前，国内外关于听觉能力发展阶段的论述中较为通行的是Erber、Ling及Romanik提出的听觉察知、听觉分辨、听觉识别、听觉理解四阶段理论。这4个阶段是听觉康复评估与训练的指导框架。

听觉察知是听觉康复的第一阶段，是听觉能力中最基本的能力，要求患者能够对声音形成关注。处于该阶段的儿童表现为能听到声音，但不明白声音的意义，当听到声音时会抬头或寻找，但不能确定是什么物体发出的声音。在这一阶段中应运用多种声音刺激，借助视觉、触觉等辅助手段，使患儿知道声音的存在，培养其聆听声音的兴趣。根据听觉察知活动中对声音注意的目的性和意志努力程度，可将其分为无意察知和有意察知两部分。无意察知是无意注意，指没有目的、不需要意志努力的注意，即患儿不由自主地对周围声音产生注意，是聆听意识形成的前期阶段。有意察知是有意注意，指有预定目的、需要一定意志努力的注意，即患儿自主自发地对声音进行关注，是患者初步具有聆听意识的表现。

本文主要从评估目的与对象、评估内容及工具、评估流程几方面对听觉察知能力评估的原理与方法做简要介绍。

二、听觉察知能力的评估目的与对象

听觉察知能力评估的目的在于考察患者关注声音的意识和能力。

（一）考察患者残余听力及助听（重建）听力

患者的残余听力及助听（重建）听力情况是听觉康复效果的重要保障，只有在助听（重建）听阈较好的情况下，对患者进行康复才事半功倍。

（二）考察患者对环境声的关注能力

日常生活中多种物体会发出声音，学会关注环境声对听障儿童适应生活有很大帮助。

（三）考察患者对各主要言语频段声音的关注能力

听觉康复的最终目标是患者能够听清言语声，顺畅地进行日常沟通与交流活动。林氏五音中的5个音节有着各自明确的主频特征，在听觉察知评估中利用林氏五音，可快速、准确地判断患者对低频、中频、高频3个频率段言语声的关注能力。

（四）监控听觉察知能力的训练效果

听觉康复的训练效果需要系统的评估指标进行评价，听觉察知能力评估可以较好地显示患儿训练前后听觉察知能力的改变情况，从而起到监控训练效果的目的。听觉察知评估结果受残余听力、助听器效果或人工耳蜗效果等因素的影响，存在听觉问题的患者首先应考虑听觉察知能力评估。在评估时，若患者对声音没有明显反应，则从无意察知开始，若患者对声音有一定反应，则从有意察知开始。

三、评估内容及工具

（一）无意察知能力的评估内容及工具

无意察知的评估内容主要包括低频音、中频音和高频音的乐器声、主频明确的滤波复合音、窄带噪声等。其中滤波复合音是指通过滤波器对复合音进行处理，保留需要频段的声音，以突出声音的主频特性；窄带噪声是指将白噪声经过带通滤波器滤波后形成某一频段的噪声。这两种声音都具有较好的频率特异性，信号强度可调整，适用于声场测试。该阶段评估主要以康复师及家长的观察为主。

无意察知能力评估的工具主要有两类：一是主频明确的乐器，如鼓（250～500 Hz）、双响筒（1000～2000 Hz）和锣（3000～4000 Hz）等；二是可改变给声强度的专用工具，如便携式听觉评估仪（GSVLH-PC2B2型），该仪器的滤波复合音能引起患者的兴趣。

（二）有意察知能力的评估内容及工具

有意察知的评估内容包括啭音、窄带噪声、滤波复合音和主频明确的言语声。啭音是指纯音信号在某一中心频率处发生音调高低的连续周期性变化。在声场测听中应用啭音有两个优点：一是啭音更能引人注意，提高儿童对声音的兴趣；二是啭音可减少驻波的产生，从而成为一种重要的测试声。窄带噪声及滤波复合音如前所述。该阶段评估主要是在患者与康复师的互动中完成。康复师提醒患者注意是否有声音，然后按测听规则给声，要求患者在有声时做出反应。

有意察知能力评估工具主要有两类：一是主频特征明确的林氏五音/m/、/u/、/a/、/∫/、/s/。特别需要注意的是这5个音的读法，3个辅音应按照英文音标发音，而不应读成呼读音，融合元音后，声音的频率会发生变化。当代听觉口语康复大师Daniel Ling根据言语频率特性设计了6个涵盖高频、中频、低频，用以快速筛查听障儿童能否察觉或识别言语频率范围内的声音。考虑到其中/i/的第一共振峰约为300 Hz，第二共振峰约为2500 Hz，声音中既包含低频能量，也包含中高频能量，难以准确代表患者中频的听觉察知能力，因而保留其余5个声音。该内容的评估可帮助康复师在没有任何听力设备的情况下快速了解患者对语音的察知情况。此外，在使用言语声进行听觉察知能力评估时，需考虑在同样强度的发音下，患者在0.5m、1m和2m距离时的聆听情况，以考察教室实际环境中的聆听情况。二是可以控制给声强度的专用工具，主要使用便携式听力筛查仪和听觉评估导航仪中的数量评估部分，其声音主要包括啭音、窄带噪声和滤波复合音三种。使用此类评估工具不仅可了解患者是否能听到声音，更可量化患者的察知水平。

四、评估流程

听觉察知能力的评估过程包括评估准备、熟悉被试、明确指导语、正式评估、结果记录与分析和方案制订6部分。

（一）评估准备

评估准备主要包括环境、评估工具、记录表、强化物等方面。其中环境需安静，噪声需低于40 dB（A）。对于刚开始配戴助听器或人工耳蜗的患者，可选择乐器或便携式听觉评估仪进行无意察知评估；对声音有一定意识的患者，则可选择林氏五音、听觉评估导航仪或便携式听觉评估仪进行评估。强化物可准备患者喜欢的玩具、糖果或适合患者动作发展水平的积木。

（二）熟悉被试

在与患者及其家长沟通患者听力相关的基本情况时，重点了解患者在日常生活中对哪些声音有反应、常见的反应形式是什么、是否理解听声放物等。

（三）明确指导语

无意察知评估阶段不需要指导语，由康复师在患者不注意时突然给声，并仔细观察患者的反应。有意察知评估阶段，患者已基本能够配合评估，此时指导语视评估形式而定。若采用“听声放物”，则指导语为“听到声音放一放，没有声音不放”，然后，递给患者一块积木，并给出阈上20 dB的声音，让患者练习。若患者能较好地完成，则采用“减10加5”的方法进行听觉察知能力正式评估。若患者不能按指令完成，则先由康复师和助手（或家长）示范完成相应动作。

（四）正式评估

在评估无意察知能力时，康复师要在患者不注意时给声，给声大小应根据估计的阈值确定，一般从阈上20 dB开始，不要在同一频率和强度反复给声，否则患者会对声音产生适应，以致观察不到反应。在评估有意察知能力时，要求患者聆听并主动做出反应，可根据患者的能力及喜好选择评估方式，并适时鼓励，若患者疲倦则暂停。

（五）结果记录与分析

1． 结果记录 听觉察知部分采用0、1计分，给声时观察到相应反应，计为“1”；没有反应，则计为“0”，共测3次。在有意察知部分，若给声强度可控，则记录患者能稳定反应的强度值，若给声强度不可控，则同样采用0、1计分。此外，在评估中应记录患者的表现是迅速而稳定，还是慢而稳定或慢而不稳定。表1、2为某儿童听觉察知结果记录。由于该儿童已经能对声音做出反应，因此，无意察知内容不予测试。

表1 儿童听觉察知能力评估（有意察知：啭音）结果记录

表2 儿童听觉察知能力评估（有意察知：林氏五音）结果记录

备注：在评估过程中，患者慢而稳定地完成了低频和中频评估，在高频时有猜测现象

2． 结果分析 听觉察知结果分析应得出患者能否对声音主动做出反应。若不能，则通过观察记录的结果分析患者可能对哪些频段有反应。若能，则通过与言语香蕉图（ss线）比较分析结果是否能达到聆听要求。若某频段未达到聆听要求，则在康复建议中建议调机。若均达到聆听要求，则进行听觉分辨评估。

表1、2中记录的患者评估结果可分析如下，该患者已能对声音形成主动反应，反应准确可靠，其中左耳助听效果为最适，各频率点都已进入言语香蕉图，右耳助听效果为看话。在语音聆听方面，该患者能运用残余听力聆听语音，并能在2m范围内聆听中频及低频声音，对高频语音/∫/需在0.5 m处方能听到，而对/s/则即使在0.5 m处也听不稳定。说明该患者高频语音的察知能力需进行强化训练。

（六）方案制订

康复方案的制订要有针对性，且应注明训练目标、内容和进度。训练目标应与结果分析密切结合，训练内容紧紧围绕训练目标展开，训练进度应考虑患者的实际情况。以表1、2为例，该患者的听觉察知训练方案如下，康复目标：调试右耳助听器，尽量使其达到最适水平；提高患者对全频、中低频的察知能力；强化患者对高频声音的听觉察知训练，努力达到距离2m能快速、清晰地聆听。康复内容：词语、童谣、儿歌等全频音；中、低频区的元音和辅音；高频区元音、辅音、滤波音乐声。康复进度：每天训练30分钟，共训练2周。

五、小结

听觉康复是一项系统工程，为保障听觉康复的效率，康复过程中须做到评估（Assessment）-训练(Training)-监控(Monitoring)相结合。其中，评估是指通过全面的阶段评估衡量患者当前的水平，以发现主要问题，严格控制评估条件，综合考虑各因素，从而获得可靠结果。在康复训练过程中，评估有着十分重要的作用，只有在正确评估的基础上，才能充分了解患者的现状和问题，从而为制订合理的康复训练方案提供基础。错误的评估结果将误导康复师对患儿真实情况的判断，使康复目标过高或过低，导致康复效果事倍功半。例如，患者处于无意察知向有意察知过渡阶段，对低中高三个频段声音的察知能力都较差，康复师事先没有对其进行准确评估，直接进入听觉分辨能力训练，患者尚不能分清声音的有无，更谈不上区分声音时长、强度、节奏、频率的细微差异，导致其训练进展缓慢，康复师的成就感也较低。由此可见，听觉察知评估在听觉康复训练中有着十分重要的作用，在对患者进行康复训练前，康复师一定要对患者进行准确的评估，明确其所处能力阶段，从患者实际需要出发，为其制订个性化的康复方案，从而保证康复训练的科学性和有效性。

（作者单位：华东师大言语听觉科学教育部重点实验室，华东师大言语听觉康复科学系）

（本文转载自《中国听力语言康复科学杂志》，2014年第1期）