金怡

一、个案介绍

小柏，男，脑瘫患儿，早产。该儿童感觉运动发展缓慢，表现在粗大运动能力迟缓，无法完成爬、跑、跳、上下楼梯等运动技能；精细运动发育落后，不能完成画画、写字、剪、折等技能；其次，幼儿的生活自理能力较差，不能独立完成穿脱衣物、吃饭、大小便、洗手。由于早产的缘故，小柏从小体弱多病，家长在生活中细致照顾，过于呵护，样样一手包办，使小柏对大人的依赖性很强，生活自理能力、动手能力都很差，饭来张口，大小便无法自理，上下楼梯都要大人抱。

为了使小柏在今后的日常生活中，能够照料自己，学会简单的生活技能，我们采用医教结合方式开展康复训练，通过教师、康复医生、家长三方联动，共同开展脑瘫儿童的干预。从干预方案的制订、实施，三方共同合作，达成一致。其中，康复医生立足于医学的角度，主要开展肢体运动功能的康复训练，教师运用针对性的教学方法，在一日教学活动中进行干预，训练儿童吃饭、如厕小便及上下厕所。同时，发挥家长作用，共同干预训练。

二、问题及评估

使用华东师范大学编制的“婴幼儿发展评估表”，从认知发展、情感与社会性发展、交往能力与语言发展及感觉运动发展四大领域入手，对脑瘫儿童小柏开展一对一的观察、记录、测评。从评估结果中可以看出四大领域中，小柏的感觉运动发展和情感与社会性发展能力得分与满分值相比差距率大，上述两项领域中，自我服务项目中的吃饭、穿脱衣裤、洗手评分较低，粗大动作方面爬、跳、钻、上下楼梯最为薄弱。

康复医生观察评估小柏现阶段的肢体运动功能障碍，做出评估结果：小柏肌肉紧张，肌力低下，肘关节、腕关节伸展时出现异常肌张力。手眼协调能力差，较难完成精细动作，造成无法完成握勺吃饭，小便时不能脱下裤子。下肢肌力偏低，髋关节运动受限，不能作屈伸、收展、旋转运动，无法独立上下楼梯。

三、干预过程

（一）制定方案，整体规划教育康复目标、内容

在对小柏开展前测与分析的基础上，针对训练重点，教师、医生、家长三位一体开展个别化教育康复方案制定，整体规划小柏教育康复训练目标及内容。

肢体运动功能训练目标、内容：（1）缓解腕关节、肘关节的肌张力，提高手指肌力。（2）扩大髋关节的活动度，增强下肢肌力。

生活自理能力目标、内容：（1）独立使用勺子吃饭。（2）独立如厕小便。（3）借助扶手上下楼梯。

（二）实施脑瘫儿童个别化教育康复训练

1. 医生介入，有效开展肢体运动功能训练

针对小柏的肘关节长期处于屈曲状态，医生对其开展了以被动牵拉为主的缓解肘关节肌张力的训练，为避免脑瘫儿童的紧张与不适，医生通过聊天、音乐等轻松的方式，缓慢地牵拉肘关节，使脑瘫儿童十分愉快地配合每次的牵拉，使肘关节能屈伸到最大范围。在提高手指肌力训练中，提供弹性软球、积木、手提式的各类物品，油桶、饮料瓶等抓握及提拉工具，使小柏在练习得到手指肌力的加强，为练习握勺吃饭做准备。在练习上下楼梯过程中，医生又对小柏进行下肢负重能力训练，选择适重的沙袋绑与儿童的脚踝处，让其负重行走，根据小柏掌握的程度逐步增加沙袋的重量，以此循序渐进增加难度，提高下肢肌肉的肌力，为上下楼梯跨台阶打下基础。

2. 整合多样化方法，加强生活自理能力培养

（1）作业疗法

脑瘫儿童的肢体功能障碍阻碍了他们吃饭、如厕、上下楼梯等生活技能，因而，教师有目的地设计了相关作业，供脑瘫儿童进行操作，从而增强手的灵活性，提高手眼协调能力。教师设计了作业“插棒、套圈、几何形图插板、上螺丝、上螺母、抓豆子、抓米粒、倒豆子、倒米粒、夹乒乓球、夹大弹珠、舀木珠、六色串珠、手眼协调穿棒、腕力练习钓鱼”，使小柏能在作业操作中愉快练习，手部机能得到锻炼，从而为生活自理能力的训练打下基础。

（2）程序教学法

运用程序教学法将生活技能分解成若干步骤，由简到难，循序渐进，通过反复练习，有效地帮助脑瘫儿童掌握技能。如：学会自己使用勺子吃饭的技能分解成步骤：“端碗à握勺à握勺舀食物à自己吃饭”；学会自己小便的技能分解成步骤：“认识厕所和便池à用手指的动作来表达便意à拉下裤子à小便à拉上裤子”；学会自己上下楼梯的技能分解成步骤：“手握扶手à抬起右脚跨上台阶à收起左脚à向上再跨一级台阶”。教师按照步骤开展训练，当小柏达成第一步训练目标后，再进行下一步骤的训练，依次类推，直到掌握该项生活技能。程序教学法将较难的生活技能目标细小化后，降低了训练的难度，小柏在训练中显得十分轻松，很有成功感。

（3）游戏法

脑瘫儿童对学习的渴求欲望低，教师将康复训练内容变为趣味性很强的游戏，使其在自然而愉悦的状态下练习，从而提高各种生活自理能力。教师设计了区角游戏“喂瓶宝宝吃豆子”，使他在玩游戏的过程中轻松愉快地练习使用勺子进行舀的技能；提供娃娃，鼓励其给小娃娃穿脱裤子，让该儿童能在这一操作过程中不断巩固穿脱裤子的方法；设计游戏活动“去小动物家做客”，将楼梯环境布置成“小动物的家”，走上一层楼梯，就能到达小动物的家，得到礼物，不断激励他练习上下楼梯。这些游戏使得小柏十分乐意并能积极、主动地参与每次的训练，康复效果明显。

（4）强化法

为保证康复训练的有效进行，教师事先经过调查了解，确定了小柏喜欢的食物、玩具等作为训练完成的奖励。当他能较好地完成康复训练之后，就给予其奖励，也使其对训练的积极性大大增加。如在训练小柏上下楼梯的过程中，为不断激励他练习，将他喜欢的小汽车、小动物玩具、好吃的食物放在楼梯的台阶上，激励小柏努力上楼梯去拿取喜欢的物品，有效巩固了上下楼梯的技能。

3. 家校配合，提高脑瘫儿童个别化教育康复训练效果

家长是脑瘫儿童康复训练中不可或缺的重要力量。为带动家长参与到康复训练中，有效发挥他们的作用，教师邀请康复医生与小柏家长面对面进行交流，医生以一对一的形式，具体分析了小柏目前在康复方面的实际需要，解答了家长在家庭训练中存在的困惑，并给他们讲解了家庭康复训练的内容以及方法。教师也设计了家校联系手册，将小柏每周个别化教育康复训练的内容、需要家长配合训练的内容和要求打印成文字材料，以便让家长明确了解小柏的康复训练情况，鼓励他们坚持在家对小柏进行生活自理能力的训练。

通过家校合力，家长的康复意识得到了增强，在家里也能做到坚持让小柏练习吃饭、如厕和上下楼梯，不再像以前那样包办代替。同时，家长也从医生那里了解了相关的康复医学知识，掌握了一些切实可行的康复训练手段，也提高了家庭康复训练效果。

四、效果及反思

（一）成效

在对小柏开展的为期一学年的个别化教育康复训练中，前后对其进行了四次测评。可以看出小柏“进食、上厕所、上下楼梯”项目的评分有了提高，对比前测成绩有了明显进步。通过作业疗法，小柏手部肌肉的力量得到增加，手眼协调能力得到了提高；运用程序教学法将吃饭的技能分解成若干步骤，由简到难，循序渐进，反复练习后，小柏能自己握着勺子，从不能舀起饭粒逐步练习到舀起大半勺饭菜，从饭菜掉落在桌上、吃不了两口饭逐步掌握自己坚持吃完半碗饭菜；在如厕方面，小柏也从无法自理发展到现在能用手指的动作表达便意，自己走到厕所去小便了。康复医生对小柏开展的手指肌力的训练，比如“拎物品、提瓶子”等活动，让小柏的手部肌肉力量得到增强，小柏现在能够慢慢将裤子一点点拉下，现在开始练习将裤子拉至膝盖处自己小便，再拉上裤子；在上下楼梯方面，小柏克服了上下楼梯的恐惧感，康复医生的对小柏进行的脚绑沙包跨台阶训练也让其腿部肌肉力量得到了增强，从开始双手能握住楼梯的扶手，抬起右脚向上跨一级级台阶，再慢慢向下跨台阶，现在小柏能做到双脚非交替上下楼梯，不需要大人的帮助，坚持上下三层楼梯。

（二）反思

1. 医教结合要做到相互补充、各施所长

在对小柏的康复训练中我们发现，康复医生干预方法往往比较单调，较难做到儿童化、趣味性；而教师则相反，干预的方式很灵活，贴近幼儿的兴趣，能调动其积极性，可在医学康复手段上则十分缺乏。如何架起医学与教育的桥梁，建立起两者的有效结合，达到相互补充、各施所长，这是值得继续探究的问题。

2. 教育干预方法要有多样性、针对性

脑瘫儿童的个体差异大，达到有效干预的手段和方法是各不相同。在本研究中，只尝试了作业疗法、程序教学法、游戏法及强化法，还有其它的教育干预方法未采用，需要在今后的研究中继续探索。同时，针对不同的干预内容，如何选择更针对性的教育干预方法也是值得进一步探究。

3. 更加有效地发挥家长作用

在本个案中，采用了医生与家长面对面交流、家长培训以及教师制定家园联系手册的方式来提高家长的配合性，但家长的主动性仍旧不够高，如何更有效地发挥家长的作用，探讨多样化的家长参与方式，仍值得不断探究。

（作者单位：嘉定区成佳学校）