冯雅丽

一、前言

动作法是日本九州大学成濑悟策教授在上世纪六十年代中期为改善脑瘫儿童运动能力而开发的一种运动治疗方法，在实践中得到了成功的运用。该方法是在心理治疗的基础上发展起来的一种治疗方法，其康复原理为让脑瘫儿童通过正确的努力，把运动意图与身体的运动协调起来，患儿的心理活动伴随着整个运动训练过程。动作法的训练步骤主要包括情感交流、躯干旋转、下肢和足的训练、坐位训练、跪位训练、站立训练和行走训练等。动作法操作起来简便、易行，且疗效显著，容易向学校、家庭和社区推广。目前，它不仅在日本各地养护学校及相关机构被广泛应用，而且在亚洲、欧美及世界各地也被广泛应用。

二、研究对象

小明，男，出生于1997年7月。其母妊娠时患妊娠高血压，孕36周时进行剖腹产。分娩时，患儿曾窒息、缺氧，后置暖箱急救，经医生诊断患有心脏房间隔缺损。患儿运动发育较正常儿童明显迟滞，上海市新华医院诊断其为脑瘫。2006年9月患儿入本校就读，笔者在上海市残疾人康复服务指导中心的专业人员指导下，对小明的ADL功能、运动与姿势、肌力和肌张力、关节活动度等方面对其进行了肢体功能评估，评估结果显示患儿属中度痉挛型脑瘫。具体表现有：注意力不集中、右侧髋关节外旋、踝关节跖屈内翻、左下肢肌张力为I+、立位平衡感较差、行走时阔步态。

三、训练步骤与方法

在上述评估的基础上，笔者于2006年9月至2007年6月，采用以动作法为主的训练方法对其进行了为期近一年的一对一个别化康复训练，每周五节课，每节课35分钟。此间，根据小明在每个康复训练阶段的具体情况，笔者定期修订动作法训练的操作步骤和要求，使患儿的运动障碍和姿势异常循序渐进地得到改善。具体训练步骤和方法如下文所述。

（一）建立情感交流

动作法的第一步是与患儿建立情感交流。脑瘫儿童的患肢运动障碍主要体现在，其运动意图与身体运动不协调，使得患儿不能按照自己的意愿自由运动身体。因此，在康复训练初期，训练者与患儿进行良好的沟通，建立起情感交流和默契是非常重要的，这能够帮助患儿较好地向训练者诉说自己的运动意图，便于训练者帮助其完成相应的身体运动。

每节训练课上，笔者先与小明进行短时间的面对面交流，将他的注意力吸引到课堂中来。然后采用抬臂训练建立起交流的默契。具体方法为，让小明平躺于垫子上，轻轻地压住他的双肩，示意他仔细聆听舒缓的音乐，不断地暗示他平静下来。等他放松下来后，握住他的一只手，将其轻轻举过头顶，然后再放回原处，两臂交替进行。在这一过程中，训练者用轻柔的语言进行指导，如：“手臂慢慢抬起，抬到了什么位置”，以此来吸引他的注意力。当小明学会抬臂并将注意力转移到手臂上后，训练者逐渐减少帮助，指导他听指令完成抬臂动作，培养他与训练者交流的习惯与默契。

（二）躯干旋转训练

躯干旋转训练是动作法的第二步，这一步骤训练者协助患儿旋转其躯干，使躯干得到放松。躯干过于紧张会影响脑瘫儿童的站立和行走，也是造成坐位和立位平衡障碍的主要原因。这一步骤具体的训练方法是，让患儿侧卧于康复垫上，训练者用腿固定住患儿的臀部，使其臀部与地面保持垂直，训练者用手轻压患儿肩部，使其肩部向后下方旋转，尽可能让肩部贴近康复垫。在这个过程中，让患儿缓慢加深呼吸，在深呼吸的同时逐渐加大旋转角度。通过这种旋转呼吸的方式让患儿明白，在遇到阻力时，不能强行用力，而是找到放松的方法，并主动去放松。小明在每节康复课上，要进行10次躯干旋转训练，左右方向各5次，约需时5分钟。

（三）下肢与足的运动训练

下肢与足的训练其目的在于放松下肢与足，增强其灵活性。其中，下肢训练包括下肢的内旋和外旋，起到放松下肢各个关节的作用；足的训练包括踝关节的跖屈和背屈，主要目的在于增强踝关节的灵活性。

小明左下肢功能正常，所以训练时侧重于让他充分感受左侧的运动方式，并以左侧为榜样运动患侧肢体，即患侧肢运动学习健侧肢体运动，训练他的运动学习能力。具体训练方法如下：

1.下肢训练

让患儿仰卧于康复垫上，训练者握住其左侧下肢，使其被动进行内旋和外旋各5次，而后过渡到右下肢。在一年的训练过程中，训练者根据患儿的能力和康复进展情况，逐渐较少辅助，不断给予患儿充分的鼓励和表扬，增强他的自信心，使其逐渐过渡到独立完成训练。

2.足的训练

踝关节的畸形会对患儿的站立和行走姿势产生影响，所以踝关节的跖屈和背屈运动就显得非常重要。具体的训练步骤是，先训练患儿左侧踝关节进行跖屈和背屈运动各5次，然后进行右侧踝关节的训练。

（四）跪位训练

单膝跪地姿势训练的方法是，训练者用左脚掌抵住患儿左膝，右手扶住患儿腰部，左手保持患儿右膝稳定，保持1分钟，再用右脚掌抵住他的右膝，左手扶住患儿腰部，右手保持其左膝稳定，保持1分钟，如此反复进行左右膝交替跪地训练。训练中，要注意使患儿上身保持直立，迈出的脚不能向内侧弯，身体重心应放在支撑脚上，并用力“向下踩”。小明每次接受单膝跪地训练左右各5次，共需时10分钟。

（五）站立训练

使患儿身体保持直立，训练者扶住其腰部和肩部，将其重心向一侧转移，使其重心落在单侧。然后将承重一侧的下肢屈膝踩地，体会重心落在这一侧的感觉，再恢复到原来的直立姿势，如此反复进行重心的左右移动。小明每次进行站立训练10分钟。

四、训练效果

（一）情感交流

经过几个月的康复训练，小明能够做到注意力较为集中，能听懂指令，并能按照训练者的指令进行运动。此时的康复训练课，已无需从抬臂训练交流感情开始，只需几句简单的谈话，就能使课堂气氛非常融洽，训练也取得了事半功倍的效果。

（二）躯干旋转训练

训练初期，小明的躯干较为紧张，对周围环境和康复教师有陌生感，训练时不能完全放松下来。经过反复训练，小明躯干旋转的角度逐渐加大，并能配合缓慢均匀的深呼吸，一年后他的肩部可以旋转至贴近垫子。

（三）下肢与足的运动训练

经过一年的训练，小明的下肢内外旋转和踝关节趾屈、背屈运动都有了很大的进步。他的患侧肢右下肢由完全不会内外旋转，进展到能够独立从外旋状态内旋至0°；右侧踝关节也可以独立背屈至10°。

（四）单膝跪位训练

训练初期，小明使用右膝着地，左腿支撑时，也需要训练者辅助，训练一年后已能独立跪地，并可以保持良好姿势10秒钟。

（五）立位平衡训练

小明的立位平衡经过训练后也有很大改善，在立位重心左右移动训练环节，他逐渐脱离了康复教师的辅助，由被动移动过渡到了主动移动。

五、启示

（一）训练者的角色

动作法强调，训练者在进行每个动作训练时应遵循先健侧后患侧训练的原则，主要目的是为患儿提供患侧肢体向健侧肢体学习如何运动的机会。在这个学习过程中，训练者应扮演配角，辅助脑瘫儿童患侧肢体进行运动，同时不断进行鼓励，增强患儿主动运动的意识，使患侧肢体建立正确的运动模式。

（二）辅助时机的把握

动作法训练，更重要的是让患儿自己体验放松的过程，学会自我放松。患儿在初学阶段，需要训练者协助其摆正身体姿势，并不断提示其保持良好姿势，然后逐步过渡到由患儿主动完成训练动作，并保持平衡。训练者要根据患儿的个体差异，找到合适的辅助方法，并根据患儿训练情况，在适当的时机减少辅助，引导患儿主动运动，使其逐步学会按照自己的意图进行运动，从而使肢体功能得到恢复。

（三）家长的积极参与

脑瘫康复是一个长期、艰巨、复杂的过程，如果患儿仅局限于学校有限时间的康复训练，显然不能达到预期效果，所以需要训练者与家长共同努力，使患儿每时每刻都保持正确姿势。因而在康复训练过程中，训练者不仅要对患儿要有高度的责任心、爱心和耐心，而且有责任、有义务向家长宣传康复训练知识，调动家长参与康复训练的积极性和主动性。此外，训练者和家长应将患儿在校和在家的训练情况详细地进行沟通，为康复训练计划和目标的修订提供准确依据。

（四）心理调试的重要性

脑瘫患儿通常自信心较差，训练时需要不断鼓励。与此同时，临床显示有些脑瘫患儿家长存在心理问题，直接影响了患儿的康复效果。所以，在训练期间，加强对脑瘫患儿与其家长的心理调试是非常重要的。脑瘫患儿需要不断地鼓励才能积极主动地参加康复训练，提高自信心；而其家长则需要提高对脑瘫康复训练的认识。在治疗中，家长如果认识到，脑瘫患儿的康复训练可以使他们很好地适应社会、做到生活自理，从而减轻家庭和社会的负担，提高自身的生活质量，他们就会增强给孩子治疗的信心，才会鼓励孩子坚持治疗。而脑瘫患儿在训练者、家长的积极鼓励和辅助下，定能在康复训练中得到充分的发展。

（作者单位：上海市杨浦区扬帆学校）