陈振华
脑性瘫痪是指由出生前至出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，部分儿童伴有智力障碍、癫痫等。相当一段时间内，脑瘫儿童的康复主要在医疗机构接受针对运动障碍的医学康复，一部分家长只有当所有的治疗都无效后，才会选择让孩子到特殊学校接受教育。在医教结合思想的指导下，越来越多的从事脑瘫康复工作的教师、家长和医生等意识到“整体康复”的重要性，整体康复即医学康复、教育康复、职业康复和社会康复。在特殊儿童康复训练的初期一般是通过医学康复和教育康复的结合，发展儿童基本的身心机能。本文探讨特殊学校的教师如何做好教育康复，使两种康复形式相结合，共同促进儿童的发展。
一、个案情况
小鹿，男，1995年出生。小鹿8个月大时，父母发现他身体右侧没有主动运动。于是带他去医院检查，医生诊断其为脑瘫儿童，主要障碍是肢体运动障碍，也就在那时小鹿开始在儿科医院康复科接受医学康复。
2009年至今，小鹿接受卢湾区辅读学校的送教上门服务，同时在儿科医院康复科继续接受肢体方面的康复训练。
二、训练过程：
（一）基线评估
1．肢体运动方面
小鹿肢体方面的障碍主要为双腿和右手的姿势障碍及运动障碍。小鹿的双脚尖足、内翻，右脚障碍程度大于左脚，当时双脚已经穿上矫正鞋，能自行走路、爬楼梯，但走路姿势不稳，左右摇晃，脚跟不着地。小鹿的右手掌关节无法完全打开，手指无力，活动受限，仅1、2指可以主动完成一些简单的拿、捏的动作，但大拇指有往掌心蜷缩的姿势障碍，3、4、5指的活动需要辅助。
2．认知方面
小鹿的认知能力已经达到同龄儿童的平均水平。2009年，小鹿4岁，开始在浦东新区一所幼儿园内读中班。他能融入班级，完
（二）制定训练计划
第一阶段：儿科医院的医学康复
自小鹿被诊断为脑瘫儿童始，他便在儿科医院接受康复训练，以改善患侧的姿势异常、增强运动功能预防新障碍的出现。
第二阶段：医院的医学康复与学校的教育康复相结合
2009年9月，小鹿开始接受卢湾区辅读学校送教上门的个别训练。
经过与家长的沟通，教师了解了小鹿在儿科医院接受肢体康复的情况。针对小鹿的情况以及即将面临的入学问题，教师与家长确定家庭训练的内容与医院的康复训练相结合，家庭训练的内容作为对医院的康复训练的一种补充，来促进他更好的发展，为今后顺利进入小学做好准备。所以将训练内容定为精细动作训练、认知训练和入学准备。
（三）实施训练计划
1．医学康复
在儿科医院，医生指导小鹿的父母为其穿上矫正鞋来矫正其异常姿势，对他的大拇指姿势障碍采用绑带固定，帮助其养成正确的姿势，防止障碍进一步加重。
同时医生针对他患侧下肢（双下肢）的运动障碍以及患侧手（右手）的异常姿势，进行了一系列的理疗、按摩、肌肉力量训练、器械训练和精细动作训练。小鹿的康复医生建议小鹿发挥健侧的作用来完成日常工作，患侧对健侧的活动起到辅助的作用，这样可以让患侧得到一定的锻炼，防止障碍程度加重。因此，小鹿在2009年的时候就已经能够用左手进行日常生活，可以用左手吃饭、写字、画画。
2．教育康复
每次进行送教上门个别训练的时候，教师会向小鹿的家长询问医院康复的情况，医生的建议等，以便在个别训练中注意小鹿的正确姿势的培养。
（1）精细动作训练
精细动作的训练项目主要有沿边缘涂色、摆放多米诺骨牌、插彩钉板、折纸、游戏棒、拼搭雪花片、转小陀螺、剪纸等。在训练的时候，教师要求他主要用左手操作，同时右手辅助参与活动，目的是为了让健侧的能力更强，同时防止患侧的障碍加重和出现新的障碍。每次活动结束后，教师会帮他进行甩手，手指按摩等放松练习。
（2）认知训练
虽然当时小鹿的认知和语言能力都处在同龄人的平均水平。但是为了防止新的障碍出现同时也为了他能够在今后适应普校的学习生活，适度的认知训练对他来说仍然是必不可少的。这一部分的内容主要有逻辑思维训练、记忆训练、空间方位训练、音乐舞蹈训练等。逻辑思维和空间方位的训练内容有走迷宫、找规律填数字、拼图、找错、七巧板、扑克牌游戏、补充图形等。在这些练习中，当小鹿遇到困难时，教师会鼓励他动脑筋想办法，并会教他一些解决问题的方法。看得出来，小鹿能够很快地掌握方法，当再次遇到同类困难时会用方法解决问题。记忆力训练主要是教会他背诵一些简单的儿歌、童谣和古诗，并会有一些简单的针对记忆力的专门训练。经过练习，小鹿的主动记忆有了一定的提高，记忆容量也有增加。
（3）入学准备
小鹿准备于今年9月入小学，所以个别训练的内容加入了入学准备。入学准备的训练内容也包含认知训练，同时增加学习习惯的培养，比如在个训进行中，教师有意识地增加他上厕所的间隔时间，每35分钟会提醒他去上厕所，并强调接下来的半小时内他不能去厕所。另外，鼓励他上完厕所后自己穿好裤子。为了培养他的吃苦耐劳的品质和接受挑战的勇气，在平时训练时，教师会有意出一些学业方面的难题让他感受一下挫折，并鼓励他尝试，同他一起动脑筋来解决问题。
三、训练效果
（一）肢体方面
小鹿从小就接受儿科医院的专业康复训练，因此他的康复情况非常理想。在站立、行走、上下楼梯、吃饭、如厕等日常生活常用的技能方面他都能独立完成，现在他的健侧已经能够独立完成拿筷子、书写、操作电脑鼠标、使用剪刀等许多活动，这为他今后入学打下了很好的基础。右手大拇指的异常姿势得到纠正，所以绑带已经摘除。但依然需要不断的练习，才能进一步增强健侧的能力，以防患侧的障碍加重。
（二）认知方面
经儿科医院医生的判断，小鹿与同龄儿童的认知能力处于同一水平线上，这为他今后进入普校学习奠定了坚实基础。
（三）意志品质方面
小鹿具备认真、刻苦、乐观的积极品质，这对他入学后遇到困难，挑战困难都有积极的作用。
四、反思
1．积极发挥特殊学校在脑瘫儿童医教结合康复实践中的主导作用
脑瘫儿童接受康复的最终目的是让他们能够融入社会，做到自立或半自立地生活。在儿童婴幼阶段应该以医学康复为主，通过医学康复使得他们的肢体障碍和姿势异常得以矫正，肢体功能得以获得或者恢复。随着儿童年龄的增长，医学康复与教育康复相结合在儿童发展中共同起作用。在这过程中特殊学校的作用显得尤为重要。特殊学校注重儿童在情绪、行为、认知等各方面对儿童进行教育，这是儿童融入社会，做一个“社会人”所不可缺少的。同时，特殊学校也可以很好地协调学校、家庭、医院和社区，共同发挥四方面的力量，让特殊儿童的潜能得以更大程度的开发。
2．医生和教师的合作还不够深入
卢湾区辅读学校有专门指导送教上门的医生定期与教师、学生和家长见面，一方面为教师的送教上门工作做出指导，另一方面与家长、儿童沟通交流。本案的小鹿与卢湾区辅读学校其他接受送教上门服务的学生不同，他从不来到学校与学校的康复医生见面。他的肢体运动康复完全是在儿科医院进行，他的治疗师也不会来到学校与老师见面。这样医生的建议和教师的训练过程之间没有直接的沟通、协调，医生和教师的沟通也完全依靠家长的转达，这难免造成二者沟通不及时、不达意。如果每位脑瘫儿童的康复医生都能与学校相应的训练教师有直接的对话和沟通便能让二者更好的合作。
3．进入普校后的继续康复
今年九月，小鹿就要进入普校就读一年级。学业压力肯定也要随之而来，但是康复训练更加不能因此而中断。如何平衡好学业与康复这是摆在眼前的问题。这需要在普校中负责小鹿学习的教师和特殊学校的教师以及康复医生共同合作，如何让这三方面的力量发挥更好的作用也是需要探索的问题。
