梁蔼益

一、案例背景

脑性瘫痪患者由于大脑损伤，致使其运动和姿势出现障碍，引起整体的功能紊乱，连简单的动作或者活动也难以自如地控制和完成。因而，大部分脑瘫儿童都缺乏生活自理能力，生活质量较差。

引导式教育是以中枢神经系统受损导致活动机能失调者而设的一个有效的教育系统。动作习作程序法是引导式教育中一套独特的运动和姿势教育训练方法，是按脑瘫患儿的心智及能力，把普通儿童自然学习的大小功能活动，分拆成细小步骤，并串联起来，成为有目标的连贯动作。

本文的研究对象小王，男，11岁，属于痉挛型脑瘫，脑瘫GMFM评级为3级，MACS评级为2级，存在语言发展迟缓、智力发展迟缓等障碍。研究者利用动作习作程序法对其进行为期一年的康复训练，主要内容为生活自理能力训练，以探讨运用动作习作程序法进行训练对脑瘫学生生活自理能力产生的影响。

二、训练过程与主要成效

（一）初始状态评估

运用日常生活活动能力（ADL）评价表对小王的生活自理方面进行评估，评估结果显示小王上下肢的痉挛严重制约了其个人卫生、进食、更衣等动作的发展，而腰部以及下肢力量明显较弱，影响了其床上运动以及移位的能力，从而使得日常生活活动能力受到了限制。

（二）训练计划制定与实施

1. 训练计划的制定

依据评估结果与观察发现，小王具备基本的感知及认知能力，但基本动作模式、动作控制、身体协调等方面较为欠缺。同时，懒惰、依赖等陋习使得学生主动参与生活自理的兴趣和意愿不强烈。因此，训练者希望采用习作程序法对小王进行训练，帮助其学习正确的动作模式、掌握自理项目的技巧与步骤，并让其建立学习意念。训练共分为三个阶段：

第一阶段，主要是建立基础动作模式，包括：1.中线对称；2.伸直手肘；3.屈曲髋关节；4.手部抓放物品。

第二阶段，主要是学习分解动作，包括：1.保持正确姿势；2.明确动作过程；3.学习动作。

第三阶段，主要是学习活动序列，包括：1.明确活动目的、顺序；2.学习连续动作；3.配合器具进行连续动作。                  

2. 训练的实施

（1）明确习作的主题

设立的主题有具体要求，时常在生活中能遇见，同时符合学生心智及能力。为了提高学生的兴致，早期设立的主题是以学生得到愉悦体验为目的。在学生熟悉动作后进一步深化主题，引导学生将动作在实践中运用。

如要对小王进行仰卧位至坐位的姿势转换训练时，教师引导小王，只要主动地坐起，就能取得椅子上喜欢的玩具。待小王熟悉该动作后便告知他，仰卧起身就是我们平时起床时所用到的动作，完成这个动作我们就可以开始新的活动。

（2）利用情境重复习作

单纯重复牵拉的动作不但增加学生紧张的情绪，使肌肉痉挛程度加重，引起恶性循环，而且容易引起学生的抗拒心理。若利用重复但不断变换的习作，加入童趣的情景，便能帮助学生理解动作要求，提高学习的动机，建立行为的习惯，有利于缓解痉挛。

在卧位时老师引导小王将下肢当成“小雨刮”，主动地向外展髋关节，将腿外侧的杂物划走。在坐位时，则想象自己在骑马，通过骑坐于花生球上被动外展髋关节。在利用髋关节外展训练器上进行髋关节外展时，老师设置划小船的情境，引导小王将自己的下肢看成小船，不停向旁边滑动。在情境下活动小王不但加强了活动主动性，更放松了内收肌，在轻松愉快的情绪下完成了习作。

（3）渐进式建立正确姿势

生活自理的项目都需要有一个稳定、正确的姿势。利用动作习作程序法将稳定动作分解为各种能力训练，再将其统合起来对正确姿势的形成进行训练。

如小王在练习长坐位时老师对他分别进行了坐位平衡能力、头部控制能力、肘关节伸展能力、上肢支撑体重的能力、髋关节屈曲运动能力、躯干伸展能力以及双下肢分开的能力等方面进行训练。待学生以上能力均达到稳定时再让学生进行长坐位的习作，在长坐位稳定的基础上才能进行床上姿势转换的活动。

（4）获得活动序列

根据功能障碍学生目前实际具有的能力水平和他们应学习的目标设定习作的内容，将功能活动分拆成细小的步骤，并串联起来构成一连串有意义的活动。确定学生对分解动作足够熟悉；教师示范完整的串联动作，帮助学生体验动作；学生独立进行运动时用影像提示法、图示法、语言提示法等对学生进行提醒；学生配合器具进行自理活动。

如在小王已经习得正确的坐姿、屈伸上肢各关节、手部抓放等动作后老师将进食分为若干步骤：保持坐位 → 左肘屈曲固定碗 → 右手抓握调羹 → 腕关节屈曲旋转勺饭 → 肘关节屈曲将勺子靠近头部 → 张嘴进食 → 肘关节伸展放下调羹。习作分析后小王能对动作的先后清晰明了，在一步一步的实践中不断增强自信，体验成功的快乐。

（三）训练结果

为期一年的训练结束后运用同样的量表对小王进行第二次的评估，与第一次评估结果进行比较（见图2），评估结果显示小王在个人卫生、进食、更衣、器具使用、床上运动方面均有提高，尤其是进食动作方面提高幅度最大。

三、反思

（一）动作习作编排个性化

动作习作编排因人而异，根据学生身心的状态进行编排调整。通过观察学生自然活动时的动作表现，做出功能分析，评估学生在动作协调、肌力及关节活动幅度方面的问题，制定需要加强学习的基本动作模式。

（二）动作习作法充分挖掘潜力

动作习作程序法在运动康复中的运用能最大限度地引导调动学生本身自主运动的潜力，在训练过程中不断诱发其自主完成该动作的能力，强调运动的主动性从而提高训练成效。动作习作程序法从易到难，先粗大后精细，循序渐进，让学生在最少的帮助下完成动作，使自信心不断增长，从而使学生乐于自理。

（三）动作习作法强调医教的结合

对脑瘫学生的康复首先要建立在人体发育顺序以及缓解损伤的医学基础上。但长期枯燥的医学训练会引起各种问题，动作习作法则将枯燥的动作与有目的有趣味的活动整合，将日常生活活动能力与动作发展技能整合，将基本感知能力和动作技能整合，使得学生更易接受训练，更好地运用于实际当中。同时，引导式的教育引导学生性格、情感的正确发展，使特殊学生虽然身有残疾，但也能和正常儿童一样成为一个各方面都“健全”的人。

（作者单位：华师大附属卢湾辅读实验学校）