蒋洪福
脑瘫儿童康复训练始终是我校的重点发展项目之一。2011年9月，我校与复旦大学附属儿科医院、江川社区卫生服务中心正式签署了《脑瘫儿童医教结合合作协议》，由专业的康复科医生于每学期初和期末来我校为脑瘫学生进行医学评估检测，每周为脑瘫学生进行2到3次的医疗康复训练，两年来取得了一定的成效。
本个案主要是针对我校的脑瘫学生远远的康复训练情况进行阐述。
一、个案情况与评估
（一）基本概况
远远是2010年入学的学前班学生。他出生于2005年4月，出生后被诊断为徐动性脑瘫及中度智力障碍，通过PPVT测试所得智商为58；远远为第二胎，其妈妈在怀孕期间没有任何不良的妊娠反应，但在生产时用产钳没有成功后改为剖腹产，出现过短暂的缺氧。
（二）脑瘫儿童评估
2011年初，在江川社区卫生服务中心江医生的指导下，我校脑瘫康复训练师对远远进行了六大项目的全面评估，评估结果为：
1.
上半身的肌张力正常，各关节的活动也正常，能较好地四点爬行，能扶物站立、横向行走；下肢肌张力异常，感觉统合失调，独立站立困难，平时都穿矫正鞋。
2.
头面部的控制正常，能够断断续续的说话，气息不稳。
3.
颈部控制正常；上肢活动都正常，手指活动灵活。
4.
躯干控制也正常，坐姿正常，坐位转向灵活。
5.
髋关节控制有一定的障碍，直跪位较为困难。
6. 下肢内收肌张力偏高，有轻微的剪刀步态，膝关节活动正常，踝关节活动较正常，不自主动作较多。
二、训练内容
根据评估结果，江医生与老师、远远父母一起讨论商议，针对远远存在的下肢肌张力异常、感统失调等情况，确定了以下康复训练内容：
（一）感觉统合训练
1.巴氏球上训练：远远坐于巴氏球上，康复训练师双手抓握住学生的脚踝，进行由慢到快的轻推、拉、左右摆动，尽可能地让远远在不同体位刺激下保持坐姿；
2.辅助站立：远远采用站立位，康复训练师双手扶住学生髋关节，进行前后倾斜、左右重心的转移，刺激远远的本体感受器；
3.本体感受刺激：远远坐在秋千上进行旋转、前后、左右晃动等方法，对各种不同体位刺激，激发学生的前庭功能。
（二）髋关节控制训练
1.跪位训练：由于远远的髋关节控制不稳定，训练中多采用直跪训练。远远双膝跪地，双膝自然开立，与肩同宽，大腿与躯干成一直线，尽可能保持长时间。
2.站立位重心转移训练：远远采用站立位，康复训练师双手扶住其髋关节，辅助其重心在左右脚之间转移。
3.辅助仰卧起坐：背部垫楔形垫进行仰卧起坐，加强髂腰肌力。
4.盘腿坐：双脚底相对进行盘腿坐，矫正下肢内收肌的肌张力。
（三）足踝控制
1.踝关节牵引：针对远远双下肢内旋肌群张力偏高，进行踝关节的旋外牵引。学生采用直腿坐姿，教师双手握住学生的踝关节，进行外旋牵引。
2.足底刺激：学生采用直腿坐姿，教师对学生的脚底进行穴位刺激（揉涌泉穴），让远远主动进行踝关节的屈伸。
3.矫正鞋的使用：在日常生活中要求远远穿矫正鞋，运用辅助器材形成良好的步态。
三、训练注意事项
（一）循序渐进，由易到难
康复训练中，应注意从简单动作入手，逐渐让其树立康复信心。如跪的训练，刚开始在医生或老师辅助下进行，双手扶住远远的髋关节，使其保持直跪姿势；接着辅助逐步减少，最后在老师的鼓励下尝试跪着走。
（二）被动与主动相结合
康复训练中，还应选择被动辅助训练和主动训练相结合。个训课中前半节课安排被动辅助训练，让远远患侧的关节充分活动开，然后安排主动训练的内容，医生或教师在旁边进行纠正指导。
（三）医教结合，专业康复
为了更好地对远远开展康复训练，江医生每周在医院对远远开展2次康复训练，每次时间为一小时。我校康复训练教师为了能学习到更多的医学专业知识，在医生训练的前3个月里，每次都全程陪同远远进行康复，边看边学。同时学校也安排远远每周在校接受康复训练3节课，每次35分钟。每个月，康复训练教师都会与医生联系沟通，发现问题，及时调整。每一学期的期初和期末，医生和教师都会聚在一起对远远的肌张力、步态等内容开展综合评估。
（四）三方互动，共同努力
脑瘫儿康复是一个长期训练的过程，需要医院、学校和家庭的共同努力。训练中，康复训练师让远远家长不定期地来观摩其上课情况，同时将近阶段的康复训练方法面对面教授给家长，让家长督促远远在家进行康复训练，为其康复创造良好的训练环境。在寒暑假期间，由于远远在家时间较长，康复训练师还将康复训练的辅助工具借给家长，嘱咐家长在家督促孩子坚持进行康复训练。
（五）兴趣入手，激发兴趣
远远比较活泼好动，有意注意维持的时间较短，因此在康复训练中，康复训练教师要安排一些师生互动的小游戏，做到劳逸结合，激发远远康复训练的兴趣，提高训练成效。
（六）医疗器具，辅助康复
在康复训练前期，远远奶奶反对让孩子穿矫正鞋。为此，康复训练教师特地去远远家沟通，与其家长解释应用矫正鞋的好处，因为辅助矫正鞋能帮助远远形成良好的步态，而刚开始的疼痛只是暂时的。经实践验证，矫正鞋在远远康复训练时起到了很大的作用。
四、训练成效
2013年4月，江医生与我校康复训练教师对远远作出的最新评估情况如下：
（一）步行能力
远远的肢体活动能力经过一个多学期的训练有了较明显的进步。到目前为止，在穿矫正鞋的情况下，能独立行走
（二）步态的矫正
由于在康复训练前，远远经常扶着墙壁横向行走，因此在向前行走时，髋关节经常会向左右两侧晃动。经过一个多学期的训练，远远髋关节的稳定性有所提高，扶着走路时左右扭髋的现象明显减少。
（三）肌力增强
通过两年的康复训练，远远下肢的力量有较明显的提高，主要表现在从蹲位站起的速度。在训前，远远从蹲位站起需要5分钟的时间，目前能独自从蹲位迅速站起。
五、困惑与反思
（一） 困惑
1.如何吸引儿童的注意力
由于远远比较调皮，一旦老师稍不注意就开始独自玩耍，甚至在辅助训练中他都会故意不配合训练，为此在课堂上如何吸引其注意力是值得康复训练师思考的一个问题。
2.气候因素的影响较大
脑瘫康复训练中受到天气影响很大，天气寒冷的时候由于人体肌肉比较僵硬，活动能力降低；患儿穿着衣物较多，因此冬天训练的效果没有夏天好。
3.康复训练见效慢，周期长
脑瘫儿童的康复训练是一个非常漫长的过程，往往训练很长时间都不见成效，这个对康复师、家长和学生都是一种考验，容易造成训练积极性下降甚至懈怠的情况。
（二）反思
1.康复训练中伙伴教学的应用
目前学校开设了一对一的个训课程，但是本人在康复训练中发现，除非这一堂课的训练内容非常吸引学生，能调动学生的积极性，否则学生只能非常被动地按照老师的指令做一些机械的动作，学生的兴趣非常低。有一次偶然的机会，在康复训练中，有其他小伙伴一起过来，学生虽然也在做同样的动作，但他的积极性有明显的提高。因此，在未来的康复训练中可以开展伙伴教学的实践。
2.家长康复知识的亟待提高
