杜婧
一、基本情况
小A，男，
二、评估分析
（一）评估工具
由于在国内外缺乏口部运动功能的分级评估，因此根据口部运动模式在口部运动中的表现以及口部运动障碍儿童的临床表现，并根据其口部的运动范围、运动速率和运动的灵活性，参照了《下颌运动功能主观评估表》、《唇运动能力的主观评估表》、《舌运动功能主观评估表》进行评估。将模仿不同口部运动时的运动幅度由严重到正常分为5级。运动的障碍越严重，分级就越低。故没有运动能力的定为0级，4级表示运动能力已属正常。
测评时，评估人员与儿童面对面地坐着，评估人员口述并让儿童摸评估人员的口部运动，让儿童理解并模仿，根据儿童口部运动的具体情况，参照主观评估表对其进行分级并记录评估得分。
（二）结果分析
1.口部运动方面
（1）下颌：自然状态下，无明显异常；两侧咬肌能紧紧咬住，且保持3秒，右侧弱于左侧；模仿运动下，下颌打开幅度偏小，能左/右以及交替运动，但运动不充分，只会下伸、闭合；构音运动下，下颌打开，闭合时露出上牙。
（2）唇：自然状态下，唇肌肌张力偏低；唇肌肌力偏低；模仿运动下，圆展唇幅度较小，不能内收，会发声亲吻；构音运动下，上齿与下唇相碰撞。
（3）舌：自然状态下，无明显异常，舌肌肌张力偏低；舌肌肌力偏低；模仿运动下，前伸、上舔、下舔不足；舌尖前伸会回缩；构音运动下，舌位不足。
2.构音方面
（1）声母：能模仿，但构音不清，且有混淆。
（2）韵母：会发/a、i/音，发/ u
、o、e/音不足，不会发/ü/音。
（3）声调：基本习得四个声调，但不清晰，且易混淆。
三、康复目标和方法
（一）口部运动方面
1.下颌：脸颊部，尤其是咬肌的刺激和按摩；咀嚼法等，促进下颌的张开；下颌控制法和抵抗法，提高两侧咬肌力量，继而帮助提高下颌运动的灵活性和稳定性。
2.唇：唇部的刺激和按摩；纽扣法和抵抗法等，提高唇肌力量；圆唇和展唇运动的强化训练；圆展交替运动的训练。
3.舌：舌整体的刺激；食物诱导法等，促进舌体的外伸，包括：平伸、上抬、向左、向右运动；舌的强化，如推舌法或压舌法等，提高舌肌力量，促进马蹄型上抬等运动模式的形成。
（二）构音运动方面
1.下颌：下颌韵母/a/、/o/、/e/及复韵母进行下颌的下位、上位、半开位及其转换训练。
2.唇：唇韵母/i/、/u/
及复韵母进行圆唇、展唇和圆展唇交替训练。
3.舌：配合口部运动进行舌韵母的转换训练。
（三）构音语音方面
1.声母：以/b、m/为主，配合单、复韵母训练。
2.韵母：单韵母/a、i、u、o、e、ü/
，逐步向复韵母、鼻韵母过渡。
3.声调：配合声、韵母构音训练进行四声的训练。
四、康复过程
言语语言康复训练每周三训练1小时。通过口部运动障碍的ATM治疗系统，对孩子进行评估、治疗、监控。其中，A为assessment，指对孩子进行口部运动的主观评估，筛查孩子是否存在口部运动障碍，若存在口部运动障碍则再确定孩子口部运动的障碍类型；T为therapy，指根据评估的结果选择针对该种口部运动障碍类型的治疗方法，并用这种方法对孩子进行治疗；M为monitor，指用口部运动障碍的主观评估结果，对其口部主观评估的数据进行分析，监控其治疗的效果。
针对儿童口部运动问题进行治疗。主要进行口部运动治疗的被动治疗和主动训练。在治疗过程中，还需结合口部运动的构音训练和口部重读训练，并嘱咐家长在家进行家庭康复。主要目的在于使孩子相关的生理功能恢复，能够自然舒适地发音与准确地构音，促进语音清晰度的提高，为学说话奠定基础。
五、效果及反思
在康复过程中，采用主观评估表的得分对孩子进行监控。若主观评估的得分呈现上升趋势或接近满分，则表示康复方案是有效果的；若得分呈下降趋势，则表明该康复方案没有切实效果，需要重新制定。本案例中儿童的口部运动障碍经干预后，有了显著性的改善，孩子口部运动功能力有所提升，下颌运动功能在逐渐好转，咬肌肌力增强，下颌开合度增加；圆展唇运动能力得到了提高，唇肌张力问题也得到了缓解；舌肌张力增强。声母b、m能与几个单韵母结合，发音较准确，构音的清晰度有提高，肺活量也得到了增强，孩子的性格也开朗了许多。说明该康复方案对于儿童的口部运动能力的提高是有效的，其对于口部运动能力的提高有积极的作用。同时，也说明集评估、治疗和监控的ATM流程（Assessment& Therapy
&Monitor）对于发现和康复言语语言障碍的患者是十分有效的，而且能较明确地看到孩子的阶段性变化；采用被动治疗和主动训练相结合的治疗方法对有口部运动障碍孩子的治疗是切实有效的。
下阶段研究需要进一步改进评估工具，针对口部运动问题的评估，目前主要从主观评估一项来判断，且本研究中所使用的主观评估量表仍处于试用阶段，还需在实践中进一步优化。下阶段可以将相关康复流程运用到患有其他口部运动障碍的儿童或者患有相同障碍的其他特殊儿童身上检验其效果。总之，我们应进一步挖掘、整理、总结那些行之有效的康复经验，并将其与现代技术结合起来，不断丰富、完善、创造出康复的新方法与新手段。
（作者单位：上海市盲童学校）
