解陆佶
一、背景
脑性瘫痪是指在出生前、出生时或出生后不久发生脑损伤而引起的疾病，简称脑瘫。由于脑损伤的部位不同，孩子可能出现的困难不同，但很多脑瘫儿童可能出现行走、运动方面的困难，吃饭、穿衣、如厕等自理能力低下，视觉、听觉以至沟通等方面也可能出现障碍，部分脑瘫孩子还存在智力障碍。尽管如此，通过采取积极有效的干预方法和手段，脑瘫儿童也能得到不同程度的提高。为落实《上海市特殊教育三年行动计划（2009年—2011年）》中关于“构建满足残疾学生身心全面发展需求、医教有机整合的特殊教育支持保障体系”的要求，加强教育部门与卫生部门的合作，多渠道开展特殊教育医教结合工作，嘉定区成佳学校通过嘉定区残疾人联合会，联系了嘉定区中心医院，由嘉定区中心医院委派一名治疗师每星期去成佳学校半天，对那里的脑瘫儿童进行评估，根据评估情况，对老师及家长进行不同的康复指导，同时对孩子进行不同的康复训练内容。
引导式教育是在20世纪40年代左右由匈牙利的Andras
Peto提出的，是一种综合、多途径、多手段对脑瘫等神经系统障碍的患儿提供的治疗手段。其治疗目的是刺激多发残疾患儿的全面发育和恢复。引导式教育更多的是针对患儿本身，而非只关心某一局部问题。下面就以运动障碍儿童李某为例，介绍引导式教育的具体过程。
二、研究过程与主要成效
（一）基本资料
李某，男，13岁，小学五年级，身高1.2米左右，第1胎，第1产，母亲孕龄26岁，出生体重2000克，胎龄28周。其家庭条件非常优越，但父母平时都忙于工作，家务等琐事都由外婆处理，包括照顾小孩。在家庭教育方面，父母对他的要求很高，往往因达不到父母的要求而被批评，所以李某在训练刚开始时显得比较自卑，一度有轻生的想法。父母之间也有许多意见分歧，往往会因此大吵大闹，并迁怒到孩子，平时很少带孩子出入公共场所，李某在家的活动主要是打电脑游戏。
（二）临床评估
李某幼时，曾因严重痉挛患有剪刀步态，后在医院进行了跟腱延长术的手术，但术后发现，依然存在剪刀步态。医学评估发现，该儿童的肌张力高，腱反射阳性。扶行时脚尖点地，脚后跟不着地。平时习惯使用左手，右前臂旋前旋后活动度受限，因活动度受限也造成了右前臂肌肉的废用性萎缩，导致右前臂功能恶性循环。手指指间肌力较差。在2012年2月23日，各个量表测定结果如下：粗大运动能力尺度测定（GMFM—88/66）为26分（见图2），改良Barthel指数为30分（见图1），Berg平衡量表评分为6分。但该儿童大小便控制能力正常，言语功能正常，智力正常，思维比较活跃。
（三）评估结论以及分析
该生现已13岁，但身体的生长发育比同龄儿童要迟缓得多。根据之前的评估结果，对该生的训练应该从爬开始，再过渡到坐，再到坐位平衡，再到坐到站的转移，再到站、站立位平衡、平地行走，最后才是上下楼梯的训练。目前的训练重点是四点位爬行训练、手指指间肌力及右前臂旋前旋后运动，建议其尽可能使用右手吃饭，加强手眼协调性训练，纠正下肢剪刀步态，开展增强腹肌及腰背肌的肌力训练、下肢肌肉的肌力训练、身体平衡能力训练等。
（四）主要干预措施
针对该学生，学校、家庭分别开展的干预内容以及采取的措施如下：
1.
学校干预
（1）四点位爬行训练。该生双腿肌张力较强，难以自主分开双腿进行爬行，因此，训练时，训练人员（又称引导员）要帮助其分开双腿后才开始让其爬行。
（2）坐位训练。针对该生的剪刀步态，在坐位训练时，医生教老师让孩子盘腿坐，使髋关节外旋，牵伸内收肌，从而达到纠正剪刀步态的目的。或者让其骑驴滚筒，也可同样达到这个目的。
（3）增强腹肌及腰背肌的力量训练。医生教老师让儿童参加双桥、单桥、燕式平衡、仰卧起坐、四点跪、两点跪等训练来增强腹肌及腰背肌的肌肉力度。
（4）增强下肢力量的训练。医生教老师或者家长，让学生扶着扶把做下蹲训练或者上下楼梯训练，在液压踏步器上踏步，来训练该生的下肢力量、耐力及协调性。训练时注意，训练学生下肢肌力时，下肢摆放在中立位，以防止在肌张力高的情况下学生产生其他肌肉代偿，加重痉挛现象。
（5）增强身体协调能力的训练。训练内容增加多个关节的训练，而不单单是一个单一关节的训练。比如：通过抛接球、插棍、串珠子等活动训练学生手眼的协调性；用磨砂板来训练肘关节以及肩关节的活动度及力量等。有时训练中，学生会出现不配合的情况，如只喜欢玩自己感兴趣的玩具，而不是遵循医生或者老师发出的指令，此时，老师要对其进行耐心讲解、教育，促使其配合医生的训练。
2. 家庭干预
脑瘫儿童的家庭干预是由专业医生以及社工上门指导家长进行康复训练，此类康复训练通常是就地取材，选用家里有的、家长用起来方便的、孩子感兴趣的器具开展训练，家庭干预是由家长对孩子提供训练，如果孩子能在回到家之后依然进行与学校相似的训练，其训练效果就会更佳。针对这一名学生，医生在上门指导中教给家长一些简单的对孩子痉挛的肌肉进行牵伸的手法，也让他们学会了用一根橡皮筋训练孩子手指指间肌力的方法。这样该学生不仅能在学校获得专业的康复训练，同时，在家中也能由家长监督指导开展康复训练。每当孩子可以很好地完成规定的动作之后，医生和社工就会上门针对孩子新的情况教家长一些新的动作以及注意事项，以方便家长在家对孩子继续进行康复训练。
（五）干预措施的效果分析
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注：2月23日为学期开始时进行的初次评估结果；
6月15日为一个学期结束时进行的中期评估结果。
四、小结
脑瘫儿童的康复是缓慢的，需要训练人员的耐心，康复治疗原则应遵循早发现、早确诊、早治疗。而引导式教育是目前国际上公认的治疗脑瘫最有效的方法之一，它以使神经系统受损的儿童能过正常生活作为它的最终目标。脑性瘫痪的功能障碍是脑损伤的结果，脑的损伤使传入、传出机构的调节发生障碍，结果使患者不能完成相应年龄段的运动功能，使学习适应能力下降。引导式教育就是要通过提高患者的学习与适应能力来改善他的异常功能。
脑瘫儿童的康复，无论在发达国家还是发展中国家，都是一个热门的话题。如何改善学龄期脑瘫儿童的日常生活能力，使他们能够更快更好地融入社会，必须由医院，学校，家庭三方面共同努力。
（作者单位：嘉定区中心医院）
