马占刚

“自闭症”是一种神经发育障碍，以社会交往与沟通障碍与局限重复行为为主要特征。目前对于其病因、诊断及治疗已有大量的研究成果，但仍未找到特别有效的干预技术。感觉统合最初主要用于对学习困难儿童和注意力缺陷多动儿童的干预。后来开始尝试用于自闭症儿童干预中。尽管国外对感觉统合训练在自闭症干预中的成效有一定的争论，但目前国内的多数实证研究能证明其疗效。以往对自闭症儿童的干预多采用某种单一的治疗技术，难以取得理想的训练效果。因此，本案例着眼于综合干预的理念，在对自闭症进行感觉统合训练的同时，关注学生其他领域的核心障碍和亟需解决的问题（语言沟通训练、注意训练、认知训练等），综合采用多种干预方法同步进行，旨在对自闭症儿童的缺陷进行最大限度的补偿或重建。

一、个案情况

（一）基本情况

天天，男，7岁，目前就读于某辅读学校一年级，经上海市复旦大学附属儿科医院诊断为自闭症。他出生时剖腹产，体重正常。父母双方身体健康，无遗传性疾病，母亲孕期无不良嗜好及用药史。他的大运动发育顺序基本正常，但是语言发育迟缓，近3岁才开始说话。

(二) 评估分析

干预前，笔者采用访谈法、测量法收集个案的基本资料。通过访谈发现，个案平时性格温和没有攻击行为，但不合群，遇到困难容易退缩，情绪控制不稳定，指令听从差，偶尔会出现一些过激扰乱行为，如：尖叫、躺地打滚。平时喜欢电脑、手机等电子产品；有语言，但是主动性语言及符合语境的语言少；注意力时间短暂，基本没有目光的接触；平时主要由外婆照料，比较依恋外婆；全身的肌肉张力较低，身体松软，特别不爱动，有拍手、摇手等刻板行为；生活自理能力差，在校期间不会主动与同伴交流，缺乏规则意识。

采用《孤独症儿童发展评估表》对个案进行系统的评估：在粗大动作方面，学生具备一定的能力，72项测试中通过55项，在姿势控制、行走、双脚跳等发展较好，但在单脚站、脚跟贴脚尖行走、用乒乓球拍击球1.5m、扔球后接反弹球等项目困难。语言与沟通方面发展明显滞后，79项测试仅通过35项，仅在语言模仿和部分语言理解方面表现尚可；能理解名称代词、形容词、事物关系和部分动作名词；说句子、主动提问和复述等主动表达方面存在严重困难。认知方面具备一定的能力，55项测试通过36项，在经验表征、因果关系（分类、配对）及颜色空间形状等部分概念理解较好，但在数前概念（长短、轻重）及数概念方面存在一定困难。社会交往方面存在严重的发展滞后，在47项测试中有35项未通过，仅具有一定的社交前基本能力和少量社交技巧，在社交技巧和社交礼仪方面存在严重的障碍。

二、干预方案设计与实施

（一）干预时间

干预分为两个阶段，每阶段持续时间均为12周，共计24周，每周进行3次综合干预理念下感觉统合训练，每次40分钟，总计干预72次。

（二）干预内容

本案例采用综合干预理念，即在传统感觉统合训练基础上，融入与学生能力相符的认知训练、言语语言沟通训练、视觉/听觉注意力训练，活动方案的设计理念详见图1。根据评估结果，结合学生兴趣，自编两个阶段的感觉统合活动方案。

【阶段一】1-12周采用以“某具体器材”为中心，即一节课主要围绕一个器材进行综合干预。接下来以“触觉平衡板”为例，介绍如何在感觉统合训练中融入注意力、认知、语言等训练内容。

1．常规训练

图1 综合干预理念下感觉统合活动设计方案理念图

个案的触觉有些敏感，不喜欢他人碰触其身体，并且静动态平衡控制能力也比较弱。触觉平衡板活动能有效地改善他的触觉功能和前庭平衡功能。训练人员让其赤足在平衡板上行走，刚开始可穿袜子，也可负重及不同姿势体位，让他感受触觉及前庭刺激。

2．注意训练

个案在触觉平衡板站立或行走同时，完成与其能力难度相符的舒尔特方格练习；或通过在走触觉平衡板同时拍“柱状球”，提升学生视觉注意力。

3．认知训练

个案在平衡触觉板上行走或站立时，可以边走边融入“十以内加法”口算练习；或让他在行走过程中弯腰捡认知卡片，卡片的内容可以是与个案认知能力相符的颜色、形状，也可是数字或汉字辨识等学科知识。

4．社交训练

个案对于不感兴趣的活动，常会发出尖叫、拍手等异常行为。刚开始训练时，由于学生触觉敏感导致其表现出强烈的反感，这时我们教他用恰当的方式表达自己的不良情绪。如，教会他使用“休息一会”来表达不想继续触觉练习的意愿。

【阶段二】经过第一阶段的干预，个案已经基本掌握单个感觉统合器材的活动方法，进入第二阶段：创设一个主题或情境，结合学生的实际情况与教育需求，选取多个感觉统合器材，进行组合干预，该方案更具有趣味性、综合性。接下来以 “运动小达人”主题课为例，介绍第二阶段活动设计思路，见图2。

图2 综合干预理念下的“运动小达人”主题感觉统合训练活动方案

由图2可见，第二阶段感觉统合训练设计方案的核心是创设一个主题，将单一感觉统合训练器材以组合的方式串联。“运动小达人”一课围绕提高学生前庭的感知能力和本体觉的准确性为基础训练目标（传统感觉统合训练目标），选取“平衡板、吊缆、蹦床、大龙球”四个前庭与本体训练器材，设计“晃动平衡板、旋转小火车、蹦跳弹力床、滚动大龙球”四项小游戏，以“争夺运动小达人”奖章为活动主线。整堂课在综合干预理念下，结合学生障碍类型和目前的行为、认知等特点，尝试在四项感觉统合训练活动中，将学生的自闭症训练（眼神对视、注意力集中、诱发主动性语言等）、认知训练（颜色、方位空间概念、数学算式）等元素自然地融入其中，以促进学生发展。

（三）干预策略

如何将学科知识（认知元素）、注意力训练、语言训练（社会互动）等干预技术融合到日常感觉统合教学实践中，笔者用小案例的形式介绍三种将认知元素融入到感觉统合康复训练的策略。

1．准确把握基点

融合内容的选择须符合学生的实际能力，过高或过低均影响学生的学习，因此基于全面评估而选择合适的内容是基础。如在案例1“穿越丛林”感觉统合活动中融入两位数加减，最初是多块平衡板间的移动及拍球训练，主要提高学生的动态平衡能力和拍球动作控制能力。

【案例1】在“穿越丛林”的感觉统合训练中，要求学生拍指定次数的球，同时通过一字排开的9块平衡板。将拍球次数的指令以解简单算式的方式呈现，如：“拍球54-43=？次（7+14-11=？次）并通过平衡板”。要求学生心算出结果，并组织与计划拍球动作与次数，从而使学生的动作计划能力得到提高。在设计题目之前，分别访谈了学生的数学教师和家长，找准其目前数学解算式的最近发展区是“两位数的减法，20以内的连加减”，并且在课堂实践之前进行过模拟测试。

2．找准融合时机

将枯燥的学科知识融入到感觉统合活动中，选择恰当的时机是关键。所选的活动应当是有趣味性、竞争性的，不宜安排在衔接环节或休息时间。如在案例2感觉统合“打猎”活动中融合识字训练，最初仅通过相向站立的师生间互投掷子弹及躲避子弹的游戏，旨在提高学生静态平衡能力、视觉注意及身体快速反应协调能力。

【案例2】在“打猎”活动中，将个案近期学习的字词打印并贴在子弹（小球或沙包）上。个案需要按照教师的指令选择指定的子弹（例如：带有“学”的子弹）射击猎物（老师），每射中一次得一分。这个活动将枯燥的识字任务巧妙地融合在打猎的游戏中，在找子弹的过程中，自然地完成对汉字的辨识（认读），且因有教师的参与，个案参与活动积极性非常高，在找子弹的过程中就将识字的任务迎刃而解了。

3．选择正确形式

在对自闭症的感觉统合训练融入其他训练内容时，要特别注意自闭症的特点，他们比较刻板，迁移能力差，融合的形式须贴近真实、自然的生活情境。如在案例3“扫纸团”的感觉统合中融入颜色与大小认知练习，活动最初只是提高学生的本体觉及动作控制能力。

【案例3】在“扫纸团”的感觉统合活动中，学生用指定的一只脚，将散落在地上的不同颜色、大小的纸团，扫至指定的呼啦圈内。教师巧妙地用不同颜色、不同大小纸张做成颜色各异、大小有别的纸团，在清扫垃圾这一个日常生活情境中，自然地利用废纸团颜色属性、大小属性作为感觉统合训练中融入认知训练的形式，贴近学生生活，利于学习技能的迁移。

三、干预成效

笔者在每一阶段的干预结束后（第1、13、24周），采用《孤独症儿童发展评估表》收集个案在粗大动作、言语与沟通、认知、社会交往互动等领域能力的发展情况。评测时每个项目包括“通过”“中间项”“不通过”三个选项。“通过”表示在没有示范或协助下，学生能独自完成某项目；“中间项”表示虽然未能完成，但具有所要求动作的意识，或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成；“不通过”表示即使有示范或协助，也不能完成。笔者根据评估结果，并结合干预实施的过程，对干预的效果进行分析。

（一）粗大动作能力

粗大动作能力评估包括姿势、移动、复杂操作活动（推、端、抛、接、拍）等模块，共72项，由图3看出，通过干预学生在粗大动作领域取得较好的进步。通过项目从第1次评估的55项，提升到第3次评估时的70项，不通过项由原来的12项减少为0项。特别是干预后学生增强了动态的平衡性以及操作动作的准确性。如学生刚开始单脚站立不能维持3秒以上，干预后能够左右脚轮流站立各15秒钟；能够脚尖对脚跟行走5米以上；能够准确地挥击到乒乓球。

图3 天天的粗大动作评估结果

（二）语言与沟通能力

语言与沟通能力评估包括语言与沟通能力、语言模仿、语言理解、语言表达四个方面，共79项，结果见图4。从中可见，学生的语言与沟通能力有了一定程度的改善。通过项目由第1次的35项，提升到第3次评估时的49项，并且中间项也在增多。干预后学生能够指认家具、时间段等；能理解大部分的动作指令，如“拉与推”“跺脚”；理解“先—然后—”指令等；能力理解“多少”“高矮”等形容词；能够经常用简单的短句（我要……）并配合体态语言表达自己的需求。

图4 天天的语言与沟通评估结果

（三）认知能力

认知能力评估主要包含经验与表征、因果关系和概念等模块，共55项，结果详见图5。从中可见，个案的认知能力在干预后取得了一定进步。通过项由第1次的36项，提升到第3次的48项；不通过项由原来的10项减少为3项。增加的通过项主要体现在排序、空间概念、数前概念（长短、轻重）及数概念等评估项目上,学生能根据物品的某一属性排序，能比较物品的大小与长短，能进行20以内的加减法。

图5 天天的认知评估结果

（四）社会交往能力

社会交往能力评估主要包括社交前基本能力、社交技巧和社交礼仪等模块，共47项，结果见图6。从中可见，个案的社会交往能力也出现积极的变化。尽管干预前后学生的通过项目数没有明显变化，但是中间项有明显的进步趋势，由第1次评估的5项，提升到第3次评估的30项。特别是在社交技巧上，学生渐渐尝试使用简单的肢体语言与人沟通，能够用微笑、拉手或伸手回应别人的问候；用能用简单句“我要玩小火车”“休息”“我不要……”等句子表达需求或表达拒绝；当下课离开时，学生会说主动说“××老师，再见”。

图6 天天的社会交往评估结果

四、反思

（一）活动设计应符合学生的身心特点

教师应根据学生的认知能力、学业能力、兴趣偏好及实际需求来综合设计感觉统合活动方案，因此需要在干预前进行综合评估，信息收集对象包括学生、家长及教师，以帮助干预者制订适当的干预目标。活动以基础感觉统合训练为载体，适时融入与学生身心特点相符的认知、语言等训练内容，遵循综合、有趣、易操作的原则，利于提高学生主动参与活动的积极性。

（二）干预形式应以游戏为主

综合干预理念下的感觉统合活动主要以个别化训练为主，教师应根据儿童的实际需求在不同的干预阶段选择恰当的干预形式。在感觉统合活动设计中可以创设趣味的情境游戏为切入口，再结合学生目前认知和学习能力，这样不仅可以提高学生参与康复训练的积极性，而且使学生在主动参与游戏的过程中自然地得到训练，达到教学目标。

（三）干预实施需要密切的家校合作

家庭是自闭症学生康复和教育的重要资源，综合干预理念下感觉统合训练的实施也离不开紧密的家校合作。首先，评估与干预计划的制订、活动选择与设计都需要家长的参与，家长也可提出自己的干预期望。其次在干预过程中教师要将近阶段综合干预的基本内容和方法，采用家长易理解的方式向其传达，并尝试指导在家庭中延续训练。第三，家校之间可利用互联网新方式沟通学生的实时表现，及时调整干预目标及策略。

（作者单位：青浦区辅读学校）