陈小娟
本文节录自
听力损失的婴幼儿有必要执行三早，也就是早期发现、早期诊断与早期教育（在本文中与疗育、介入、干预、康复指的是相似概念）。指出早期教育的对象是0～5岁，包括0～3岁的婴幼儿与3～5岁的学前幼儿（Moeller，
Schow与Whitaker，
2007），但是若谈到落实，会是个持续进行的过程，换言之，早期教育的对象是5岁前，但是要做得完善，还要延伸到之后的年龄。
“三早”启动的时间点要尽可能在3岁前，因为此时不但语言学习量是人生最重要的时期，并且大脑神经网路与认知迅速发展，此外若不及时，将导致迟缓，以及在学习方面有更多的困难。美国家健康局2006年的报告显示，如果开始得早，孩童可能有机会发展出与听力正常者相近的沟通技巧。
以下依循知识、计划、行动、反思、再出发的行动模式，针对三早提出相关概念与建议。首先借用Tye-Murray的婴幼儿听觉复健模式（2008）说明三早的意涵。
一、早期发现
全面新生儿听力筛检（Universal Newborn Hearing Screening，UNHS）已快速在全球展开，其定义、方法、何时筛检、人员、工具、解释、现况等在很多文章中都提到过，此处略过不谈。早期筛检是三早的第一个重要环节，正确诊断与早期介入的听力损失幼儿，其语言、说话及社交情绪优于较晚确诊者，语言发展与非语言相同（没有落差），出生至五岁间的语言发展维持在正常水准（听损儿平均值稍低），语言发展能力愈佳、家长压力愈小，儿童的社会发展亦愈佳（Yoshinaga-Itano and Gravel，2001；引自Tye-Murray，2008），是值得投注的一项努力。
并非所有孩童都能以UNHS筛检出听力问题，部分孩童会被错过，例如迟发性听力损失者与听神经放电不同步者，透过不同年龄的听力筛检与听力损失高风险群指标的检示，可长期监控其听力，就可以减少这类未及时被早期发现的问题。
何谓听力损失的高风险群？美国听力筛检联合委员会（Joint Committee on Infant Hearing，2007）提出了11项指标：（1）照顾者怀疑个案有听觉、说话、语言或发展迟缓，（2）家族有幼儿永久性听觉损伤的历史，（3）住新生儿加护病房超过5天，或下列任一项（无论时间长短）：使用叶克膜（ECMO）、辅助呼吸、暴露在耳毒性的药物中、或利尿剂、及胆红素过高以致需要换血，（4）胚胎期感染:例如CMV、泡疹、德国麻疹、淋病、与先天性住血原虫病，（5）颅颜畸形（包括耳壳、外耳道，与颞骨畸形），（6）生理特征：例如前额有白发（可能与某症候群有关，会导致感觉神经型或永久性传导型听觉损伤），（7）与听力损失有关的症候群，例如神经纤维症瘤、耳硬化症、Usher/
Waardenburg/ Alport/ Pendred/ Jervell and Lange-Nielson症候群等，（8）神经退化异常症（例如Hunter症候群）或感觉神经病变，（9）出生后感染会导致听力损失的疾病，包括细菌型或滤过性病毒型的脑膜炎，（10）头部创伤，尤其是颅底/颞骨破碎而需住院，（11）化疗。具有这些指标的孩童，在3个月到6岁间，要密切观察其听觉表现。
二、早期诊断
一旦听力损失确认后，接着要做的是听力照护追踪。也就是要了解孩童是非遗传听力损失还是遗传听力损失。听力损失发现的机制在新生儿听力筛检的模式出现后，彻底改变。过去是家人透过观察发现，现在是机构发现，因此出生到诊断的时间缩短、新生儿父母更加来不及应变，使得建立亲子关系更显重要，并且90～95%的重度与极重度听力损失孩童，其家长听力正常，父母必须学习听觉复健及聋文化。
听力损失孩童的父母得知子女听力有损失的讯息时，经历的情绪有震惊、否认、悲伤、罪恶感及愤怒、接受，需要专业人员的协助。无论是听语人员、教师或校长，都可以做协助者，需要的技巧包括：对家长感受有相当程度的敏锐度，提供资讯与同理感受两者同等重要；了解家长的需求，并支持家长培养因应的能力；提供家长情绪支持；真诚倾听；适度表达感受。对于协助父母迈步向前的方式包括：提醒父母亲接受自己的感受、和别人谈、写下心事、找一群支持者、其它方法（宗教、心理辅导等），以及告诉自己已经很努力了，喘口气，之后再出发。
三、早期教育
很多国家透过早期疗育的立法，保障人民权益，因此有其法源依据，从当中我们可以学习到这个概念之下的一些重要事项。
以美国为例，1975年92-142公法，规定3～18岁的身心障碍者都能在最少限制的环境得到免费的公立教育，以适合其需求的特殊教育与相关服务为重点。1997修正为 PL 105-17（Individuals with Disabilities education Act，IDEA），变动的部分包括改成出生至21岁；不称做障碍，而称做失能的孩童；提供婴幼儿及其家庭公立服务；从初中到高中的转衔协助；提供教育辅助科技；专设一个part C，内容以早疗为主。2004再次修正，目的是将PL 108-446与2001 No Child Left
Behind结合。
IDEA是美国特教与早疗相当重要的法源，其中规范了几个重要成分：鉴定、评量、IEP、父母参与、相关服务、最少限制的环境、若安置在私立学校（免费）、早疗与前教育（0～5岁）、正当法律手续、要有谘询委员会的组织、为各孩童设置特别经费、以及父母有取得纪录的权利等。
个别化家庭服务计划（Individualized Family Service Plan，IFSP），是一种透过专业团队合作发展的书面文件，其内容包括：现况能力分析、相关家庭资源、儿童与家庭的主要成果、标准、程序、起迄时间等（以监控进步情形）、服务内容、目标/频次/每次时间/密集度及方法、早期疗育的环境（以自然环境为优先）、预计的服务时程、服务的协调者、从学步期转衔至学前单位的步骤等。
沟通模式是家长在子女年幼时就要做的决定，很多人支持听口语法，一些研究的确也证明了其成效。
在这个环节中，婴幼儿助听器选配是重要的一个过程，通常包括五个步骤：选择（Selection）、验证（Verification）、操作指导（Orientation）、成效评估（Validation）与后续追踪与监控（Follow-up）。
（一）选择：婴幼儿耳朵及耳道较小，可选择的助听器样式较少，声压传到儿童的耳朵所产生的音量可能大于成年人（必须注意音量不要过大），婴幼儿无法完整参与选配过程，无法告诉选配人员何时音量过大，也无法进行字词辨识测验（选配人员要设法确认音量勿过大）。家长须定期监控耳朵的大小（可能6～8周要重做一次耳模），至于耳挂式助听器的优势是能与FM相连。
（二）验证（Verification）：验证的目的是确认可听得到语音，用探管麦克风进行电子音效测量，年龄较大的孩童可借着行为听力检查法；从验证的过程得知孩童是否听得到语音特定频率的讯息，以及推估实耳助听反应。
（三）操作指导（Orientation）：包括保养、监控听觉表现、配戴、移除、夜间保养、电池装卸、清洗耳模、监控小朋友透过扩音设备聆听的能力与故障排除等。
（四）助听器成效评估（Validation）：国外有很多工具可使用，也有中文译本，3岁小朋友可以使用西北大学孩童口语接收能力测验（NU-CHIPS，Northwestern
University-Children’s Perception of Speech），这是个单音节选项式测验；婴幼儿早期聆听功能助听器使用检核表（ELF，Early listening function: Infant and
child amplification use checklist）与婴幼儿有意义听觉统整量表（IT-MAIS，The Infant-Toddler
Meaningful Auditory Integration Scale），可评量说话与语言正在发展阶段的小朋友对声音的反应（提供成效评估的资料，家长藉此可了解助听器效益及限制）；其它也可用来测听觉训练的成效包括听觉口语年龄与发展（Auditory-Verbal Ages and Stages of Development， Estabrooks，
（五）后续追踪与监控（Follow-up）：配戴助听器后第一年，一个月内重新确认助听器的选配，之后每2～3个月一次；一年后，每4～6个月一次。检测内容如下：助听器的测试及必要的调整、行为听力检查、沟通能力与需求评估、扩音设计的调整与声电评估；听觉检核、耳模适用性确认；定期探管麦克风检测；长期复健方案追踪。
美国食品与药物管理局1990年批准2～17岁的极重度听力损失孩童植入电子耳，植入电子耳的流程（候选人初评、谘商、正式评量、手术、调制电流图、追踪），在一些资料中都谈到，本文只探讨早期疗育的几个面向，剖析如下：
（一）对象：听力损失确诊的婴幼儿（0～3岁）与学前孩童（3～5岁）。
（二）目标：帮助家庭发展儿童的沟通技巧、了解婴幼儿的优势与需求、提升家庭自我代言的能力、建立家长教养听力损失子女的自信心。
（三）内容：选配合适的听觉辅具、提供家庭所有可能选择的方案、设计适切可行的IFSP。
（四）功能：提供家庭语言发展讯息、为何听力损失可能影响发展、鼓励家庭从事可促进语言发展的活动、帮忙确认有同伴（听常与听损）及良好的语言范本。
（五）早期疗育的成效：减轻家庭成员情绪与心理的压力；影响照顾品质；提升父母教养子女的自信；发展出“回应式的沟通互动”；语言、阅读及社交技巧有良好发展。出生后六个月内接受早疗服务者，在三岁前有较佳的语言发展（其接受正常比率较高）；全家人参与是较完整的介入，对婴幼儿的进步有显著贡献；越早接受早期疗育，早期阅读技巧越好并且有正向的社会情绪；即早植入CI（六到十八个月）的婴幼儿，对牙牙学语、听觉及语言发展有助益。
（六）早期疗育方案的种类：可分成家庭本位、中心本位与合并方式。最常见的是家庭本位，其基本目标是支持照顾者并发展出协助婴幼儿之能力与信心；辨识家庭需求，深入掌握家庭的个别之价值观、文化、目标；家庭成员须熟悉儿童的发展与生活作息，专业工作者能将上述两项与家庭做完整结合，以呼应家庭需求；专业人员与家庭维持平衡的伙伴关系；专业人员必须尊重家庭成员的决定。
（七）早期疗育专业人员应具备的知能：1.特定知识与技巧，例如，婴幼儿发展；家庭系统、价值及文化；听力损失的发展及其影响；沟通、听觉、说话、语言的发展；家长在自然情境中教养婴幼儿的技巧；沟通取向及流畅度；听觉辅具及扩大系统；辅助科技；适切的期待；婴幼儿家庭评估技巧。2.与家庭互动的技巧，例如，创造互信、经验及互助学习的氛围；主动倾听、同理与接纳；对感受的回应，转移至该如何做；无预设立场的倾听；以健康的心态观察与调整；增进自我指导与独立等。
除了上述模式，Boothroyd（1988）所提出的听觉复健经营模式也有很独到的想法，其中很多理念与早期教育的概念不谋而合。此模式有六大成分：父母亲的经营（包括谘商、教育与教学）、儿童社交与情绪的经营、听力学的经营（包括助听器之配置与听觉保健）、听觉的经营（即帮助儿童发展听知觉技巧）、认知与语言的经营（协助儿童建立详细与正确的认知架构，并且具备完善的语言）与言语的经营（使儿童能控制自己发音并且能以说话方式与人沟通）。长期目标是协助儿童成为一个具有选择权、追求自我实现的独立个体。
三早已被证明有效，并且对听力损失孩童听力、语言、认知、社交、情绪、与学业之发展有明显促进作用，但是三早的落实尚有待改进，建议如下。
给老师与家长的建议，（一）具备下列能力：表达的语言范本具有特定的目的，判断孩童对前一句话的反应，从而调整自己的语言范本。（二）采取适用于婴幼儿的课程，而这个课程中，正式与非正式的听觉训练都是以发挥儿童残存听力达最佳化为目的，并且很多现成材料可用。例如以听觉与口语的对比训练（CAST，contrasts for auditory and speech
training）提供幼童听觉训练（可能会需要根据孩童的语言技巧、CI成熟度、说话及语言发展做调整）。此外，电子耳公司的网站也有很多可使用的教材，并且，有适用于0～3岁婴幼儿的教学计划（Warren
Estabrook， 2006），也有适用于0～3岁婴幼儿的教学计划（Warren
Estabrook，2006）。
给校长/老师/家长的建议：（一）成立家长支持团体：家长支持团体的功能包括透过与其他家长互动，减轻压力；与其他类似经历的家长分享经验；表达与探索自己的情感；讨论自己的焦虑、愤怒与困惑。（二）教导家长如何教听力损失的子女：采取自然取向教学（Milieu
teaching），这是早期疗育的一种方法，着重沟通的功能，并且将学习自然溶入日常例行的生活互动中。在日常生活的例行作息中，家庭成员透过特殊的策略，提升孩童的语言及会话能力。（三）使用语言促进技巧。（四）非正式的教学：针对家长正确的互动方式适时给予口头赞美，并补充说明还可做哪些；以圆融而尊重的态度面对家长，避免批判及负面言辞；协助家长增能赋权，支持家长运用他的智慧、知识及经验培育孩子的语言及会话技巧。（五）正式的教学：正式指导法是一种有结构且有系统的方法，例如沟通策略，透过讲述教学→引导学习→类化（在真实世界做练习）。
给校长的建议，具备早期教育的知识，选取合适的人员，了解与支持整个课程，提供/鼓励相关人员参与培训课程。
在相关人员的共同努力下，三早的落实与卓著的成效将指日可待。
（作者单位：高雄师范大学
听力学与语言治疗研究所）
